文武兼备总相宜——再谈围手术期正确使用抗菌药物

解放军总医院第一附属医院普通外科 黎沾良

临床上，不少患者因感染性疾病而手术，感染又是最常见的手术后并发症，抗生素有助于控制已有感染以及减少手术部位感染。无疑，围手术期正确使用抗菌药物是外科医生的重要基本功之一。但在临床工作中，不合理或不规范用药尤其是预防用药的现象相当普遍。

归纳起来，存在的主要问题有：（1）不少医生缺乏应用抗生素防治外科感染的基础理论知识，不熟悉手术部位感染病原菌的特点和耐药状况，以及抗菌药物的药效学和药代动力学特点；选择药物、制定方案缺乏理论指导，盲目性很大。（2）对新知识、新观念接受缓慢，对一些早有定论、经得起实践考验并早已在发达国家成为常规的做法（如只需短程预防用药）知之甚少，少数医生甚至闻所未闻。（3）滥用抗生素情况严重，手术后继续使用抗生素3～5d甚至更长时间，仍是许多医院围手术期用药的常规，成为外科领域滥用抗生素最突出的问题之一。

《中华外科杂志》2008年第1期发表了卫生部医院管理研究所的报告《围手术期预防应用抗菌药物调查分析》（以下简称《调查》）[1]，这是我国迄今最大宗的、涵盖地域最广的调查报告。《调查》充分反映了目前存在的种种问题，应当引起高度重视。现代社会的发展和现代医学的进步，对医生素质的培养、知识的更新和传统观念的转变提出了更高的要求。外科医生精于手术、疏于用药，“一把刀”游刃有余、用药方面却不甚了了的现象，再也不能继续下去了。

外科医生应当对下述问题有一个清晰的认识：（1）围手术期应用抗菌药物是预防或治疗哪些感染？（2）什么情况下需要预防性应用抗菌药物？（3）怎样选择预防用抗菌药物？（4）什么时候开始用药？（5）抗菌药物要用多长时间？

一、围手术期应用抗生素的目的

围手术期应用抗菌药物的目的是预防手术部位感染。手术部位感染是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎等。一方面，手术部位感染的概念比“伤口感染”的概念要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；另一方面，手术部位感染的概念又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期但与手术操作没有直接关系的感染，譬如患者术后卧床期间发生的肺炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。

二、围手术期应用抗生素的适应证

1．治疗性应用：感染性疾病手术，术前术后都需应用抗菌药物，直到感染消除。

2．预防性应用：抗菌药物对手术部位感染的预防作用毋庸置疑，但并非所有手术都需要。预防用药只适用于有感染高危因素的病例，主要是：（1）污染手术；（2）手术持续时间＞2～3 h；（3）腹部手术；（4）患者有3种（含）以上伴发疾病。对于没有感染高危因素者，预防用药并无裨益。因此，一般的Ⅰ类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术，甲状腺腺瘤切除术，乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗菌药物。已有严重污染的Ⅲ类切口手术（如陈旧开放创伤手术、消化道穿孔手术等），应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。

预防性应用抗菌药物的具体适应证是：（1）Ⅱ类清洁污染切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术；（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；（3）清洁的大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（4）患者有明显感染高危因素如高龄（＞65岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等。

《调查》发现，在3557例手术中，预防性抗菌药物的使用率为98%，Ⅰ类切口手术的使用率也高达96.9%，滥用情况严重。

三、预防用抗菌药物的选择

在选择使用何种抗菌药物进行围手术期预防时，应考虑下述几个因素：（1）该手术的常见感染病原菌；（2）药物的抗菌谱；（3）药物的药代动力学特点；（4）药物的不良反应；（5）细菌耐药现状。

一般公认β-内酰胺类抗生素尤其是头孢菌素类，是最��宜的预防用药。头孢菌素属广谱抗生素，不同代的头孢菌素抗菌谱存在差别，各有所长，也各有所短，应合理选择。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，首选第一代头孢菌素如头孢唑啉；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二代头孢如头孢呋辛，或头霉素类抗生素如头孢西丁、头孢美唑；复杂、污染重的大手术也可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。肝、胆系统的复杂手术，尤其是曾有反复感染者，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，有时需同时覆盖厌氧菌。一般是在二、三代头孢基础上加用针对厌氧菌的药物（如甲硝唑）。

切口感染是手术部位感染最常见的类型，占80%以上，病原菌主要是葡萄球菌，因此一代头孢是最常使用的预防药物。但《调查》发现，只有16.0%的病例选用了一代头孢，而半数以上病例选用三代头孢（50.4%），用二代头孢和喹诺酮类者分别有34.2%和34.1%。三代头孢对常见病原菌覆盖率高，对革兰阴性杆菌活性强，但对革兰阳性球菌则逊色于一代头孢，并不适用于一般手术尤其是I类切口手术的预防。喹诺酮类药物对革兰阳性球菌作用偏弱，在我国革兰阴性杆菌对其耐药严重，大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率已超过60%，不适合作为预防用药。

卫生部办公厅2008年发布的《关于进一步加强抗菌药物临床管理的通知》（卫办医发[2008]48号）明确指出，除泌尿系统外，喹诺酮类药物不得作为外科围手术期预防用药。

四、预防用抗菌药物的给药时机

β-内酰胺类抗生素应在切开皮肤（黏膜）前30min（麻醉诱导时）～1h开始给药（若用万古霉素或喹诺酮类药物应提前2h给药），以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（＞MIC90），能够即时杀灭污染手术野的细菌。

手术开始前不给药，手术结束后才给药，将坐失良机，大大削弱预防效果。同样不可取的是给药过早（＞2h），手术前用药1～2d甚至更长时间是完全没有必要的，因为那时不存在切口污染，提前用药徒然浪费资源，而且容易诱导细菌产生耐药性。但《调查》显示，仅30.4%的手术病例能在规定时间内给药；而17.4%的病例给药过早（手术前平均用药1.7～2.4d）；多数病例（52.5%）在手术结束后才开始用药，显然难以发挥预防作用。

五、预防应用抗菌药物的疗程

预防用药的目的是及时消灭在手术过程中污染创面的细菌。手术结束以后，不会再发生新的污染，因此抗生素只需短程使用，一般的择期手术结束后不必再用，至少应在24h内停止使用。若患者有明显感染高危因素，或使用了人工植入物，或术前已发生细菌污染（如开放性创伤）时，可用到术后24h，特殊情况可以延长到术后48h。一般择期手术后连续用药多日甚至用到拆线是完全没有必要的，并不能带来更好的预防效果。

《调查》显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术的用药总天数分别为7.4d、7.6d和10.5d，其中手术后用药分别为5.7d、5.8d和8.1d，与卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》[2]中对围手术期预防用药的要求相去甚远。

六、预防手术部位感染的其他措施

1．尽量缩短手术前住院时间，减少等候手术期间医院内固有致病菌定植于患者的机会。为此应在门诊完成所有检查项目，制订好手术方案，安排好手术时间，办好相应手续，应召入院即可手术。有条件的医院，提倡开展“日间手术”，手术结束后在麻醉恢复期间观察数小时到情况良好，可以回家休息，定时随诊。

2．做好手术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

3．用剃刀剃毛会造成不同程度的表皮损伤，增加感染机会。因此，在毛发稀疏部位无需剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动推子去毛。必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），也不宜提前一日，应在手术开始前在手术室即时剃毛。

4．抗菌药物预防不能代替良好的手术操作。要严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，注意保护组织，彻底止血。

5．可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物应尽早拔除。

6．局部用抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。尤其不应把日常用于治疗全身性感染的抗生素随意用到局部，因为过度的抗生素压力会诱导细菌产生高度耐药性，超量局部使用抗生素还有引起严重毒性反应的危险，例如庆大霉素引起致死性急性肾功能衰竭。

事实说明，在围手术期以预防为目的使用抗菌药物不规范、不合理甚至滥用的情况相当严重。除了观念和知识层面的原因以外，滥用抗生素还有一定的社会根源。有些医生面对患者告状日见增多的社会现实，采取“自我保护”措施，使用抗生素宁松勿紧，宁多勿少，宁贵勿贱，疗程宁长勿短，本意是不留“把柄”，实质上恰恰是损害了患者的利益，也给今后抗感染治疗增加了困难。真正贯彻落实卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》和中华医学会外科学分会及中华外科杂志编辑委员会联合制订的《围手术期预防应用抗菌药物指南》[3]，任重而道远。

参考文献

[1] 何绥平，黎沾良，颜青. 围手术期预防应用抗菌药物调查分析. 中华外科杂志，2008，46：12-14.

[2] 中华医学会，中华医院管理学会药事管理专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会. 抗菌药物临床应用指导原则.2004.

[3] 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会. 围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志，2006，44：1594-1596.

（本文刊载于《中华外科杂志》2009年4月第47卷第8期第561～563页）