重视胰腺内分泌肿瘤的诊断和治疗

中国医学科学院北京协和医院外科赵玉沛 张太平

胰腺内分泌肿瘤来源于胰腺多能神经内分泌干细胞，有内分泌功能的肿瘤根据其分泌的主要激素进行命名，常见的有胰岛素瘤和胃泌素瘤。血清激素正常且不伴有明确临床症状的肿瘤，称为无功能内分泌肿瘤。总体来讲，胰腺内分泌肿瘤是一种少见病，容易误诊；另一方面，多数手术治疗效果好，即使是恶性胰腺内分泌肿瘤，由于生长缓慢，积极治疗也可获得长期存活。因此，在诊断和治疗上与胰腺外分泌肿瘤有较大区别，必须加以重视，从而达到减少误诊、及时处理、获得满意治疗效果的目的。

一、关于定性诊断

在功能性胰腺内分泌肿瘤中，最为重要的是获得定性诊断。由于该病较为少见，基层医院很难积累经验，从而容易导致患者长期误诊、误治，甚至出现严重的、不可逆的损害。例如胰岛素瘤的患者被误诊为癫痫，长期给予抗癫痫治疗，最终由于低血糖反复发作，从而导致患者出现不可逆的脑部损害、丧失生活能力的病例屡见不鲜，令人痛心。针对这种现象，从事胰腺疾病的专业医师要大力宣教，利用媒体和专业期刊普及相关知识，减少误诊，使患者能够及时获得正确的治疗。可喜的是，近年来由于网络资讯地普及，部分胰腺内分泌肿瘤患者在基层医院可较早得到初步诊断，并及时转入具备条件的胰腺外科中心就诊，误诊率已有下降趋势。

在定性诊断方面，胰岛素瘤主要根据典型的Whipple三联征诊断：空腹时出现低血糖症状，空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L，进食或静脉注射葡萄糖后症状迅速缓解。另外，血清免疫活性胰岛素与血糖比值>0.3具有诊断意义。对不典型患者可采用72h饥饿试验，92%的患者在48h内出现低血糖，仅有2%的患者72h内不能引发低血糖。胃泌素瘤可根据典型的临床症状、顽固性消化道溃疡和腹泻作出初步诊断，结合胃泌素测定、胃酸分析和激发试验等可获得确诊。93%的胰高血糖素瘤患者会出现以对称性、坏死性、游走性红斑为特征的皮肤病变，多见于下肢、下腹部及臀部。90%的患者出现糖尿病表现，结合血浆胰高血糖素检测通常可以获得确诊。对于其他罕见的内分泌肿瘤的诊断在此就不再列举了。

一旦诊断为胰腺功能性内分泌肿瘤，必须注意多发性内分泌肿瘤-1型的可能性，因为这会改变治疗决策。应进行垂体瘤和甲状旁腺肿瘤的功能和形态筛查，有条件的可进行基因诊断。

二、关于定位诊断

胰腺内分泌肿瘤定位诊断的方法很多，目前随着影像学技术的进步，复杂有创的检查已逐步淘汰。例如选择性动脉血管造影、选择性动脉内刺激试验、经皮经肝门静脉分段采血测定激素水平等目前已基本放弃，代之以无创的螺旋CT三维重建、血管灌注成像、内镜超声和术中超声等检查手段。

多排螺旋CT对胰腺内分泌肿瘤的诊断阳性率已提高到80%以上，是目前临床定位诊断的首选方法，特别是三维重建技术，能清晰提示肿瘤和周围血管、胰管、胆管之间的关系，为选择手术方式提供依据。胰腺血流灌注技术是近年来迅速发展的一种新技术，诊断胰岛素瘤的准确性已达到95%，我院已将其作为胰岛素瘤术前定位诊断的常规手段。内镜超声由于相对无创，可与其相互补充，但对胰尾部肿瘤的探查能力较低。

对于多发胰岛素瘤的患者，目前的影像学检查手段很难发现所有的肿瘤，特别是较小的肿瘤。我们的经验是仔细的术中探查结合术中超声和术中血糖检测。术中超声同时可以明确肿瘤与周围血管、胆管和胰管的关系，确定手术方式，减少并发症。但术中超声需要有经验的超声科医师配合，而且延长了手术时间，因此，对于单发的胰岛素瘤不必作为常规检查方法。

虽然有经验的胰腺外科医生术中探查的准确率可达95%，但就目前的影像学技术和医疗环境而言，在获得定性诊断后要尽量获得定位诊断，避免手术探查的盲目性。对于症状不严重，特别是不需要加餐的患者，如果术前无法获得定位诊断，可随访观察。如果症状严重的患者术前无法定位，则可手术探查结合术中超声检查。

三、胰腺内分泌肿瘤的治疗

由于90%以上的胰岛素瘤为单发、良性、直径<2cm，因此多数可行单纯摘除术，其手术治疗方式多年来无明显变化。但在切口的选择上与以往不同，由于多数患者术前获得了明确定位诊断，盲目探查已很少采用，因此多采用直切口。上腹部屋顶状切口已基本不用，除非有多发肿瘤需探查全胰。位于胰颈部体积较大的肿瘤，单纯摘除不能保证胰管的连续性，可以选择胰腺节段切除术。对于胰体尾部表浅的肿瘤，可采用腹腔镜下胰岛素瘤摘除术和胰体尾切除术，术中可根据情况决定是否保留脾脏。尤其是肥胖患者，开腹手术困难，如条件许可，腹腔镜手术更有优势。但对多发肿瘤，应选择开腹手术。胰岛素瘤摘除术后胰瘘很常见，只要保持引流通常多可自愈。

与胰岛素瘤主要分布在胰腺组织内不同，相当一部分胃泌素瘤分布于胰腺之外，90%的胃泌素瘤分布在“胃泌素瘤三角区”内，即以胆囊管与胆总管交汇处为上点，十二指肠第二、三部分接合处为下点，胰颈体部接合处为中点的三角区域。在对胰腺进行探查后，需要仔细检查十二指肠、胃、肠系膜。对于胰头、十二指肠内的多发胃泌素瘤可选择Whipple手术。由于药物治疗的进步，已经基本放弃应用全胃切除术治疗胃泌素瘤的方法。

对于其他少见的功能性胰腺内分泌肿瘤，如胰高血糖素瘤、胰血管活性肽瘤等均应进行积极的手术治疗，因为这些肿瘤多为恶性，应该在切除原发病灶的同时，尽量去除转移病灶，缓解患者症状，延长生存时间。无功能性胰腺内分泌肿瘤多属低度恶性肿瘤，其治疗原则基本同上，如术中将肿瘤切除干净，无需进行放化疗，但应密切随访，及时处理复发病灶。

四、恶性胰腺内分泌肿瘤的治疗

除约90%的胰岛素瘤为良性外，其他胰腺内分泌肿瘤如胃泌素瘤、胰高血糖素瘤和胰血管活性肽瘤等多为恶性，且发现时多已有肝转移。但由于胰腺内分泌肿瘤生长缓慢，即使发生转移，生存期也较长，因此应尽量切除原发灶和转移病灶，术后进行综合治疗。接受减瘤手术的患者，如果配合生长抑素、化疗等手段综合治疗，约50%可存活5年以上，甚至可超过10年。因此，对于恶性胰腺内分泌肿瘤，无论有无功能，均应积极治疗。对伴有胆道和胃肠道梗阻的患者，如无法切除肿瘤，应首选姑息手术治疗，因为患者生存时间较长，不宜首选支架治疗，以免影响患者的生存质量。也有学者尝试将原发肿瘤切除后行肝移植治疗胰腺恶性内分泌肿瘤肝转移，但远期复发率较高，长期效果并不令人满意。

对于无法手术治疗的恶性胰腺内分泌肿瘤，可通过药物治疗控制症状，特别是对于有功能的肿瘤，长效生长抑素治疗可有效缓解症状。质子泵抑制剂对控制胃泌素瘤的症状非常有效，目前治疗胃泌素瘤已不需切除靶器官。介入治疗也是治疗胰腺内分泌肿瘤肝转移的有效手段，可通过化疗和栓塞使转移灶缩小，或通过射频治疗缓解症状。

五、建立必要的转诊制度

由于胰腺内分泌肿瘤发病率低，容易误诊、漏诊，其治疗也与其他胰腺恶性肿瘤有很大差别，因此必须高度重视其诊断和治疗。特别是功能性胰腺内分泌肿瘤患者症状复杂多样，更易造成误诊。一般医师缺乏对这类疾病的诊治经验，因此对疑似胰腺内分泌肿瘤的患者，建议将患者转诊至经验丰富的胰腺疾病中心，实施专业化和规范化的诊治，从而减少误诊、误治，达到整体上提高我国胰腺内分泌肿瘤诊治水平的目的。

总之，近年来国内外对胰腺内分泌肿瘤的诊治技术进展较快，特别是以胰腺灌注CT三维重建为代表的无创定位诊断已完全取代繁杂有创的方法，成为目前首选的术前定位手段。对于多发的胰腺内分泌肿瘤，术中超声仍然具有不可替代的重要地位。由于诊断技术和药物治疗的进步，胰腺内分泌肿瘤的治疗理念也在不断更新，传统的胰腺盲切和靶器官切除已被摒弃。积极治疗恶性胰腺内分泌肿瘤，延长存活时间、改善生活质量已成共识。今后在治疗专业化和规范化方面应继续努力，尽快建立和完善转诊制度，进一步提高胰腺内分泌肿瘤的诊治水平。

（本文刊载于《中华外科杂志》2009年3月第47卷第5期第321～322页）