严格把握主动脉疾病的血管腔内治疗适应证

首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 吴庆华 罗小云

主动脉疾病是血管外科的主要疾病，也是临床难点之一，手术并发症和手术病死率在当今医学技术的发展下仍然较高，国际主动脉夹层临床注册研究（IRAD）结果表明主动脉夹层的住院总体死亡发生率为2.4%[1]。主动脉直接关系到脑、肾、脊髓、胃肠等重要脏器的血供，主动脉疾病本身亦复杂多变。而随着社会老龄化，主动脉退行性病变如动脉瘤和动脉夹层等发病率增加，更多的老年患者需要外科治疗，也给我们带来了治疗上的风险和挑战。

20世纪90年代以来，血管腔内治疗的发展带来了新的治疗方法和理念，其微创优势迅速获得血管外科医师的重视。从1991年腹主动脉瘤血管腔内移植物的应用到现在的杂交手术，主动脉疾病的血管腔内治疗突飞猛进，成为血管外科目前的热点领域。主动脉的血管腔内治疗相对开放手术损伤小、易于实施，尤其是降主动脉段病变要求的设备和技术条件更少，在我国发展更为迅速。主动脉血管腔内治疗在我国开展已近10年，在许多省市医院均已开展，取得了可喜的成绩。根据国内文献的粗略统计，1998至2009年国内主动脉疾病的血管腔内治疗有2703篇相关文献，治疗患者逾5000例，病例数和治疗效果均已达到国际领先水平。这一新技术得到国内血管外科学者一致的肯定和认可并在国内广泛推广应用，甚至一些县级医院也在尝试开展。

相对开放手术而言，主动脉瘤、主动脉夹层等的血管腔内治疗不是彻底解决血管病变的方法，仅是对病变部位的隔绝，具有一定的疗效上的不稳定性，治疗后的并发症和再次干预的比例仍较高。随着临床应用时间的延长，国内外对于血管腔内治疗的并发症、疗效等也有了越来越多的了解。我们应该更清楚地了解主动脉血管腔内治疗的利弊，把握好适应证，才能更好地应用和发展血管腔内技术的优势。

主动脉的血管腔内治疗最早应用于主动脉瘤。其微创优势能否使其扩大至目前传统外科手术的适应证，或替代传统的开放手术，仍需要临床证据。国内外已越来越重视临床的循证医学依据；从目前的临床资料看，对于主动脉瘤，还不能肯定血管腔内治疗能替代传统的开放手术，首要的问题在于远期疗效的不确定性，以及较高的再次干预率。对于肾下腹主动脉瘤，已有较完整的临床随机对照试验的围手术期和早、中期结果。英国的动脉瘤血管腔内修复研究（EVAR）、荷兰动脉瘤血管腔内修复随机对照研究（DREAM）等试验均表明围手术期病死率低于传统手术，但2年后总体病死率无改善，生活质量在半年后无差别，远期的结果仍在评估中[2-3]。目前对于肾下腹主动脉瘤的共识是，血管腔内治疗主要适用于高危的患者。对于胸主动脉瘤的血管腔内治疗的研究相对更少，无症状的胸主动脉瘤和腹主动脉瘤在多大直径时进行干预尚缺乏一致意见。有研究指出对于一般的无症状、直径<5cm的胸主动脉瘤，破裂、夹层、死亡的风险相对较低，但并不意味着一定要行血管腔内治疗，尚需要远期随访明确血管腔内治疗能否影响动脉瘤疾病的自然病程，随访时间至少5年的远期疗效评估才适合确定主动脉瘤血管腔内治疗的有效性[4]。目前一些临床资料显示，降主动脉瘤的血管腔内治疗的手术死亡发生率报道不一，从2%到26%，主要取决于手术是急诊进行还是择期进行、患者合并症的状况和术者的经验；胸主动脉血管腔内治疗3～8年的中期随访报道生存率在25%～90%，结果差异大[4]。

主动脉夹层Standford A型大多需要积极手术干预已得到公认。B型主动脉夹层治疗目前仍有争议，除了远端灌注不良和破裂的病例，药物治疗的早期生存率是满意的。顽固性疼痛、高血压、主动脉破裂或濒临破裂、低血压、远端灌注不良等危重状态主动脉夹层需要手术和血管腔内治疗的干预。而此时采取哪种治疗方法更具争议。由于目前的临床研究大多是临床观察资料，从荟萃分析结果看，血管腔内治疗的技术成功率高，早期疗效满意，有报道技术成功率可达98.2%；30天围手术期死亡率在5.3%，脑卒中和截瘫的发生率分别为1.9%和0.8%；平均随访15.9个月，假腔血栓形成75%，晚期转为手术2.5%，再次血管腔内治疗4.6%，总体再干预率11.9%，晚期死亡发生率为2.8%[5]。但这些优势和最终的疗效仍然需要随机对照试验才能确定。其次，主动脉夹层的病变较复杂，血管腔内治疗面临的问题仍很多，如解决近端破口后，远端破口问题，仍有相当比例的患者远端假腔不能完全血栓形成闭合，对远期疗效的影响如何还需要进一步观察。对于无症状的慢性夹层是否需要血管腔内治疗也有争议。

主动脉的血管腔内治疗还应该注重病变的性质，不同的病变性质很可能导致支架放置后各种并发症的发生。血管腔内治疗对各种主动脉疾病如主动脉壁间血肿、穿透性溃疡、假性动脉瘤等均有临床报道应用，但多数仅限于小样本的成功报道，一些可供使用的商用支架还在临床试验中，病例选择常不包括一些遗传和结缔组织性疾病。马方综合征和免疫性疾病导致的主动脉夹层和动脉瘤，与一般的主动脉夹层可能预后不一样；而且这些患者常较年轻，在有经验的医疗中心可安全进行开胸主动脉置换手术，并发症和死亡发生率低。因此，除非患者为手术高风险，这部分患者的血管腔内治疗仍应谨慎进行。

对于目前较多的临床报道和研究资料，应该用循证医学的观点进行分析比较，随机对照试验如目前仍在进行的ISTEAD研究等将会给我们提供很好的关于主动脉夹层治疗的依据。目前国内学者也逐渐开展主动脉疾病的循证医学研究，如腹主动脉瘤腔内修复和开放手术的地区性小样本随机对照研究，对我国医疗技术水平下腔内修复和开放手术的远近期疗效、费用效益比、生活质量等多方面进行客观的评估，这将为血管腔内修复术在我国的应用提供有力证据，具有较高的临床参考价值。但就国内总体情况而言，对主动脉腔内治疗结果尤其是中远期的治疗结果的随访工作还不够。我们应该更多地关注血管腔内治疗的并发症、中远期疗效，腔内治疗和开放手术适应证的规范，腔内器械和技术的进一步改进等。这些问题是在一项创新性技术革命进行到一定阶段后必须高度重视和认真对待的问题。只有正视这些问题，才能在不断的改进中推动血管腔内治疗的进一步发展。

血管腔内治疗主动脉疾病具有良好的发展前景，但目前仍处于发展过程中，包括支架材料、输送系统等的不断改进完善，以及再次干预、远期疗效的不确定等。不能因为血管腔内治疗相对容易实施、技术成功率高、近期疗效好，就首选腔内治疗。晚期并发症如内瘘、支架移位、支架破损和动脉瘤相关性死亡均可见于血管腔内治疗。

统计北京安贞医院住院数据，血管腔内治疗主动脉夹层共266例，围手术期死亡10例，并发症26例，主要有支架近远端再次破裂、截瘫、支架移位、脏器及肢体缺血等；说明这一技术仍然有着这样那样的问题。本期刊登了主动脉腔内治疗的数篇文章，围手术期并发症率大约在31%，围手术期病死率为6。1%。这些临床论著重点探讨了并发症和适应证的选择等问题，说明我国血管外科学者已经意识到并开始重视这方面的总结和研究。实事求是地总结自己在临床实践中所发生的问题，提出预防的措施，这是值得我们发扬提倡的科学工作态度。我们主张每一个合格的腔内技术操作者都应清楚自己所采用的这项微创技术有可能发生何种并发症，以及对于各种并发症应当如何避免和处理；要求操作者在出现技术故障和并发症后有自己处理这些复杂问题的能力，以进一步提高疗效，降低死亡率和各种并发症的发生率。而不具备处理可能出现的各种并发症的操作者，就不应盲目开展这项技术要求较高的专业性操作。

总的来说，主动脉疾病的血管腔内治疗主要是选择性应用于传统外科手术高危的患者。而且在我国经济条件下，医疗费用仍是不可忽视的因素。因此，根据目前的临床证据，对于血管腔内治疗建议仍宜选择性应用，严格把握适应证。

参考文献

[1] Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)：new insights into an old disease.JAMA，2000，283：897-903.

[2] Blankensteijn JD，de Jong SE，Prinssen M，et al.Twoyear outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms.N Engl J Med，2005，352：2398-2405.

[3] Greenhalgh RM，Brown LC，Kwong GP，et al.Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1)，30-day operative mortality results：randomized controlled trial.Lancet，2004，364：843-848.

[4] Sevensson LG，Kouchoukos NT，Miller DC，et al.Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stentgraft.Ann Thorac Surg，2008，85 Suppl 1：S1-41.

[5] Eggebrecht H，Nienaber CA，Neuhäuser M，et al.Endovascular stent-graft placement in aortic dissection：a meta-analysis.Eur Heart J，2006，27：489-498.

（本文刊载于《中华外科杂志》2009年5月第47卷第9期第641～642页）