| 正确评价腹腔镜在直肠癌外科治疗中的地位 |
| 作者：郑民华 日期：2009-07-14 08:34:05 访问次数： 来源： |
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正确评价腹腔镜在直肠癌外科治疗中的地位 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心 郑民华 腹腔镜手术技术的出现给普外科带来了革命性的变化。目前，腹腔镜胆囊切除术、抗反流手术及其他良性消化道肿瘤手术已被推荐为“金标准手术”，而腹腔镜结直肠癌手术则是腹腔镜消化系肿瘤外科中最成熟的手术方式。 经过将近20年的发展，腹腔镜结直肠手术在国内外得到广泛发展。但不同的是，在欧美国家三分之二的腹腔镜结直肠手术是结直肠良性疾病，而在亚洲国家则主要是恶性肿瘤。对于恶性肿瘤的治疗，人们更关注的是患者的长期生存，任何为了微创而牺牲长期疗效都是不可取的，这就需要有更多循证医学证据。2005年，美国结直肠外科学会依据有关证据，对于腹腔镜结肠癌手术给予了认可，认为腹腔镜与开腹手术具有同样的疗效；但直肠癌腹腔镜手术则不同，由于与括约肌的密切关系，而且目前尚缺乏大量的RCT的远期疗效的证据，因而没有得到广泛认可，特别是在2008年版美国NCCN指南中将腹腔镜直肠癌手术列为不建议。但据笔者的临床经验，腹腔镜直肠癌手术无论从近期还是远期疗效都优于或者相当于传统开腹手术，尽管目前评价腹腔镜直肠癌手术的RCT研究尚少于结肠癌，但仍有大量文献探讨其结果。我们认为，腹腔镜直肠比结肠切除更具技术挑战性，譬如切缘的安全和淋巴结清扫的完整、超低位保肛手术、侧方淋巴清扫、自主神经的保护等。 对一项技术进行客观、正确的评价，往往需要关注以下问题：（1）从技术层面上该手术是否已经成熟？其安全性、可行性如何？（2）作为治疗直肠恶性肿瘤的手术，其术后中远期疗效如何？（3）作为一种微创手术，对患者术后生命质量是否产生积极的影响？（4）卫生经济学的评价。笔者认为有必要对当前腹腔镜在直肠癌手术中的应用及其地位作一评价。 一、腹腔镜在直肠癌外科手术技术上的评价 在传统的直肠癌开腹手术中，由于大部分操作需在狭小的盆腔内进行，因此，难以获得满意的手术视野始终是手术中影响骶前分离、侧方淋巴清扫、骶前神经丛保护等手术操作的一项不利因素，特别是对于身体肥胖、盆腔狭小的男性患者，这一问题尤为突出。而利用腹腔镜在盆腔内进行手术操作时则可体现出一系列优势：（1）对盆筋膜脏壁两层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确；（2）腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；（3）超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖能更完整的切除含脏层盆筋膜的直肠系膜；（4）腹腔镜能清晰显示骨盆内的局部解剖，有助于更好地完成直肠侧方淋巴结的清扫。由于上述优势，腹腔镜下完成直肠全系膜切除（TME）在保肛手术中具有尤为重要的实用意义，加之近年来一系列报道将直肠脱出技术（prolapsing technique）、括约肌间切除技术（intersphincteric resection，ISR）等应用于腹腔镜低位直肠癌手术中并获得成功，让我们意识到，腹腔镜结合TME 手术的病理解剖学理论基础，使结直肠外科医师不再以盲目扩大手术范围、牺牲保留肛门来追求低复发率，可能在更大程度上为低位直肠癌患者的保肛提供机会。 但也应当看到，腹腔镜下多凭视觉对肿瘤进行定位，借助器械的触觉反馈所提供的信息不如开腹手术，因此对于病灶的判断和估计往往不如开腹手术明确，并可能因局部粘连严重或肿瘤浸润范围过大而改为开腹手术，或因术中意外如大出血或意外创伤而转为开腹。但这些问题往往可通过术中内镜定位、手助腹腔镜的技术加以弥补或解决。随着实践经验的积累和腹腔镜设备的进一步更新，腹腔镜在直肠癌手术中的突出优势必将使腹腔镜技术在直肠癌外科中占据越发重要的地位。 二、腹腔镜在直肠癌手术安全性与肿瘤学疗效上的评价 迄今为止，已有5项作为循证医学Ⅰ级证据的腹腔镜辅助和开腹手术切除治疗直肠癌疗效比较的研究［1-5］。总体而言，这些RCT研究结果为腹腔镜在直肠癌手术中的合理应用提供了支持性的循证医学证据，即：与开腹手术相比，腹腔镜直肠癌手术的术后恢复更快，而且肿瘤切除疗效相同。计划中即将开展的比较腹腔镜与开腹直肠癌手术的欧洲（COLOR Ⅱ）和北美多中心RCT（美国外科医师协会肿瘤学组［ACOSOG］Z6051）有望进一步明确这种技术的短期和肿瘤学远期疗效。 1．腹腔镜直肠癌手术安全性的评价：评价一项技术的优劣，其可能引起的并发症是不可忽略的一个方面。发生并发症的原因是多方面的，可能与患者的选择、术者的技术和经验等因素有关。CLASICC的RCT研究结果显示［1］，在术中并发症方面，腹腔镜直肠癌手术术中并发症发生率为14%，分别为严重出血（7%）、心肺功能不全（4%）、血管/膀胱损伤（2%）和肠道损伤（1%），而开腹手术术中上述并发症发生率分别为5%、3%、0%和1%，并有3%的尿路损伤，两组术中并发症发生率的差异无统计学意义；在术后并发症方面，腹腔镜直肠癌手术术后30 d内并发症发生率约为40%，分别为切口感染（13%）、肺部感染（10%）、吻合口漏（10%）、深静脉栓塞形成（0.4%），而开腹手术术后上述并发症发生率分别为12%、4%、7%和2%，两组术后并发症发生率的差异也没有统计学意义。我们的研究结果亦支持上述观点［6］。 在腹腔镜应用的早期，并发症较多、中转开放率亦较高，但是随着病例的增多、腔镜技术及器材的发展、术者技术的提高，并发症发生率逐步下降，与开放式手术无明显差别甚至发生率更低。随着腹腔镜手术经验的增长，第一支套管（trocar）置入时所引起的腹腔内脏器损伤等腹腔镜特有的并发症目前已极少发生。早期报道的术后切口种植则更多可能是未注意严格遵循相应的防范措施所致，随着经验的积累，在注意避免器械或标本污染切口后，种植率即大大降低。此外，CO2气腹作为不同于开腹手术的一项影响因素，目前也已有一系列的研究证实其并不增强肿瘤的侵袭、黏附和转移等生物学行为［7］。众多腹腔镜外科医生及各个大型腔镜外科培训中心的经验表明：并发症发生率与术者个人的手术经验和学习曲线显著相关［8］。CLASICC试验发现，中转开腹率从第1年的34%降至第6年的16%［1］，亦提示随外科医生经验的积累，中转率显著减少。 2．腹腔镜直肠癌手术肿瘤根治性的评价：对于腹腔镜直肠癌手术而言，以牺牲肿瘤根治性来换取微创是不足取的。腹腔镜直肠癌手术同样必须遵循与传统开腹手术一样的原则，包括：（1）强调肿瘤及周围组织的整块切除；（2）肿瘤操作的非接触原则；（3）足够的切缘；（4）彻底的淋巴结清扫。 CLASICC试验［1］包括一个直肠癌亚组，由253例腹腔镜组和128例开腹组构成。该试验结果显示，两组阳性切缘率和淋巴结清扫数目相似，环周切缘阳性率亦无统计学差异。而Breukink等［9］关于腹腔镜与开腹直肠癌TME术的临床对照研究则显示，两组下切端距离、肿瘤环周切缘、淋巴清扫数目以及达到R0根治的比例等项目相比，差异均无统计学意义。我们的研究亦显示了相同结果［6］。因此，可以认为腹腔镜直肠癌手术符合肿瘤的根治性原则，腹腔镜在直肠癌根治手术中的效果是确切的。 3．腹腔镜直肠癌根治术远期疗效的评价：肿瘤无瘤生存期与远期生存率是证明腹腔镜手术根治性问题的关键。因此远期疗效的评价具有重要意义，也是腹腔镜在直肠癌手术中得以发展的立足之本。 我国香港地区的Leung等［4］关于腹腔镜直乙结肠手术的RCT研究显示，腹腔镜组与开腹组总体生存率、无病生存率以及局部复发率的差异无统计学意义。英国CLASICC试验在后续的3年更新数据中显示［2］：腹腔镜组和开腹组的肿瘤学远期疗效结果相当，腹会阴联合切除术生存率的差异亦无统计学意义。Dulucq等［10］对218例腹腔镜中低位直肠癌手术的前瞻性研究结果显示，中位随访时间57个月，局部复发率6.8%，无切口种植；腹腔镜直肠癌保肛手术的5年总生存率和10年总生存率分别为67.0%和53.5%。而Leroy等［11］开展的包含102例腹腔镜直肠癌TME手术的前瞻性非对照研究结果显示：平均随访36个月，总体5年生存率为65%，总生存期平均为6.23年；肿瘤相关生存率75%，肿瘤相关平均生存期7.11年。以上数据表明，腹腔镜直肠癌手术与开腹手术5年生存期是类似的，术后复发及切口种植方面也无显著差异，腹腔镜手术可以达到与开腹手术一样的肿瘤根治远期疗效。 三、腹腔镜在直肠癌手术生命质量与医疗成本上的评价 腹腔镜手术的优势之一是提高短期生活质量，其原因是腹腔镜手术缩短住院时间，减小手术切口，减轻术后疼痛，以及使患者更快恢复工作和进行正常活动。包含腹腔镜直肠和结肠的CLASSIC试验［2］亦发现腹腔镜组和开腹组在术后2周、3个月、6个月、18个月和3年时的功能和生命质量评分相当。 关于腹腔镜直肠癌手术的费用问题，CLASSIC试验［12］中一项短期费用分析显示：腹腔镜组的手术费用1596英镑，高于开腹组的1327英镑，但前者的住院费用低于开腹组，因此两组病例在术后3个月的总医疗成本相似（腹腔镜组5587英镑，开腹组5503英镑）。这一研究结果为腹腔镜在直肠癌手术中的进一步推广应用奠定了卫生经济学方面的基础。 四、规范化的推广与培训 随着腹腔镜直肠癌手术在国内日趋广泛的开展，如何制定一套科学合理的手术规范性指南是当前国内腹腔镜直肠癌手术能够进一步健康发展的关键，也是腹腔镜技术今后进一步明确其在直肠癌外科治疗中地位的重要环节。中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组已制定了《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南》［13］并定期加以修订和完善，这对腹腔镜结直肠癌手术的规范化推广具有指导性意义。从目前的情况来看，如何对腹腔镜结直肠外科医师进行规范化培训是另一项刻不容缓的重要任务。 根据微创外科发展的规律，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组已着手建立腹腔镜外科培训中心，建立完善的培训制度和培训项目。同时，通过开展腹腔镜结直肠癌手术培训班，促进腹腔镜结直肠癌手术技术的规范普及与发展，通过国家级继续教育学习班使学员了解国内外的最新动态，提高腹腔镜外科的学术水平和操作技能，为腹腔镜在直肠癌外科中的规范应用提供保障。 综上所述，腹腔镜直肠癌手术的安全性、可行性和微创性已得到广泛的认可。虽然目前腹腔镜直肠癌手术仍处于发展阶段，但已有一系列RCT研究证实：与开腹手术相比，腹腔镜直肠癌手术可以改善患者的短期预后，并具备与开腹手术相同的肿瘤根治性、生活质量和中远期疗效。而目前正处于进行中的其他多中心RCT研究将就肿瘤学比较和远期疗效进行深入评价。可见，经过近20年的发展，腹腔镜手术已初步确立了其在直肠癌外科中的重要地位，并已成为直肠癌外科中日趋成熟且具有重大发展潜力的一项重要技术。 参考文献 ［1］Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2005, 365:1718-1726. （本文刊载于《中华外科杂志》2009年7月第47卷第13期第968～970页） 1 |
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