低位直肠癌保肛手术的现状与争议
美国克里夫兰基金会佛罗里达医院结直肠外科中心 Steven D. Wexner Badma Bashankaev
在过去的一个世纪里，直肠癌外科获得了巨大的发展，手术方式也发生明显变化。从最初多数患者只能接受经会阴姑息切除发展到根治性的经腹会阴联合切除（APR）［1-2］，直到现代认识到全直肠系膜切除术（TME）的重要性［3］。对直肠癌生物学行为的理解更深入，使距齿状线5 cm以内，甚至距肛缘5 cm以内的直肠肿瘤可安全地行保肛手术。随着手术方式的改进，术后局部复发率也明显下降。姑息切除后的局部复发率高达90%，20世纪中期应用APR后降为25%～30%，实施TME后已低于10%。
同时，伴随着进展也产生了一系列争议。当前低位直肠癌有3种术式可供选择：局部切除、APR术和低位前切除（LAR）结肛吻合术。由于在技术上难以维持直肠持续扩张，因此经肛内镜显微手术并不适用于低位直肠癌。尽管当前低位直肠癌患者保肛手术进展迅速，但仍有许多问题值得进一步研究，以获得最佳的治疗效果。本文就其中一些问题进行探讨。
一、适合保肛手术的患者选择（术前分期研究）
直肠癌的首选诊断措施包括：直肠和阴道指诊、软乙状结肠镜或硬管直肠乙状结肠镜检查并对肿瘤进行活检、常规血液检验和癌胚抗原水平测定。若肿瘤浸润邻近器官（阴道、前列腺），侵犯括约肌或与盆底固定，从根治肿瘤的角度，保肛手术可能并非合理选择。虽然高年资的外科医生可通过直肠指诊较准确地判断肿瘤浸润直肠壁的深度，但指诊不能识别淋巴结转移，难以准确分期［4-7］。
二维或三维直肠腔内超声（ERUS）可准确判断肿瘤分期，且价格较低廉［8-9］。2004年的一项荟萃分析研究发现ERUS是评估直肠癌局部浸润深度的最准确方法，优于CT和MRI［10］。虽然ERUS对肿瘤浸润直肠壁的深度（T分期）评价是相对准确的（62%～93%），但淋巴转移分期（N分期）的准确性（62%～88%）并不理想［11-12］。
CT有助于判断盆腔各器官的整体情况，但由于CT评估软组织的局限性，其对T分期的准确性判断差（最高仅88%），且不能识别<1 cm(22%～73%)的淋巴结转移灶［13-15］。
直肠癌患者的MRI检查包括以下几种方式：传统的全身/局部区域扫描、应用直肠腔内线圈、应用专用盆腔相控阵线圈进行高空间分辨率连续扫描。虽然第一种方式容易实施，但其对T分期的诊断并不优于传统的CT检查。放射专业医师应用直肠腔内线圈可更准确地判断直肠癌浸润肠壁的深度（31%～94%），但它仅适用于低位和无狭窄的病例［16］。前二种MRI技术在判断淋巴结转移的准确率约为60%，而高空间分辨率MRI判断直肠系膜间隙和环周切缘较为理想［4,17］。MRI难以鉴别小淋巴结（2～5 mm）为转移性或良性反应性，但应用超小超顺磁性氧化铁（USPIO）可解决此难题［18］。USPIO微粒被巨噬细胞吞噬和转运到淋巴结中，使淋巴结信号减弱，服用USPIO后24～26 h扫描结果和服用进行对比，有助于判断淋巴结的性质［19］。多项研究发现，以18氟-脱氧葡萄糖作为放射示踪剂的正电子发射断层扫描（PET）可应用于评价肿瘤对新辅助治疗的反应，对诊断肿瘤远处转移和局部复发具有重要价值［4,6,20］。
1951年Goligher［21］曾提出在切除标本行病理检查前，不可能了解肿瘤的浸润和转移情况。而影像技术的新进展使这种观点成为历史。根据不同检查的优缺点可合理地选择诊断工具。如对于活动和相对表浅的肿瘤可选择ERUS检查，因它对判断肠壁浸润深度价值最大，而ERUS或直肠腔内线圈MRI能评估括约肌的受侵情况。盆腔相控阵线圈MRI对环周切缘（CRM）受侵的评价准确率达95%。CT有助于判断盆腔整体情况，能证实并定位PET检查结果。
二、改善患者条件（新辅助放化疗）
当前在美国对于Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌患者常规行新辅助放化疗。研究表明新辅助治疗可减少术后局部复发率，并延长总体生存期。荷兰学者研究显示，仅行TME手术可使患者的2年局部复发率控制为8.2%，若同时行短期新辅助放疗可使其降为2.4%［22］。而和本文有关的最重要一点是它可使肿瘤体积缩小，提高保肛率［23-24］。
对于低位直肠癌（Ⅱ期和Ⅲ期），我们常规采用调强适形放射治疗。首先对盆腔放疗45 Gy，然后对直肠肿瘤照射5.4 Gy，总剂量50.4 Gy，共照射28次，约5～6周。放疗期间用化疗泵持续输注氟尿嘧啶（5-Fu），剂量按每日225 mg/m2。治疗后6～8周行手术治疗，能提高保肛率，这一时期又称为安全的“时间窗”。在此期间放疗后急性炎症转化为纤维组织增生，游离直肠时出血量较少。
三、优化治疗措施
1．远切缘和CRM：20世纪初Handley和Cole提出直肠癌远切缘应达5 cm的原则。20世纪80年代Williams等［25］和Quirke等［26］对其提出质疑，并提出2 cm原则。其中Quirke等［26］发现在根治性切除的89例患者中，只有1例肿瘤向远端浸润超过1.5 cm。新近有研究显示，行新辅助放化疗或组织病理类型较好的超低位直肠癌，1 cm的远切缘是可以接受的［27-29］。
大量研究表明CRM和肿瘤局部复发、远处转移和肿瘤相关的生存期密切相关。荷兰学者的研究表明，放化疗不能弥补切缘阳性和不完善的外科手术所致的局部复发，他们认为术前诊断和风险评估应更加充分［30］。合理运用TME技术、深入理解盆腔解剖和熟练掌握外科技巧有助于解决CRM阳性的问题。但从肿瘤学角度来说，不保留肛门的联合脏器切除术可能是更佳选择。
2．经括约肌间切除术（ISR）：最初应用于治疗炎性肠病，指切除结直肠的同时完整切除内括约肌。而应用该手术可明显提高低位直肠癌保肛率［31］。应用ISR术治疗严格选择的患者，远切缘为1 cm左右，平均5年生存率约为81.5%，局部复发率和吻合口漏发生率分别为9.5%和10.5%；这提示严格选择适应证进行ISR术时，远切缘为1 cm是安全的。尽管进行ISR术是安全的，肿瘤学指标也较理想，但患者生活质量可能发生改变，术后大便失禁发生率较高，且大便失禁主要和新辅助放化疗有关［32］。有学者报道，ISR术同时行结肠储袋成形术可显著改善肛门功能，包括增加直肠最大耐受量和减少排便次数［33］。俄罗斯学者报道了一种平滑肌成型术，即在结肠储袋远端用肠管平滑肌环绕以代替内括约肌，术后6个月时肛门静息压较为理想［34］。
3．腹腔镜和机器人手术：自20多年前首例微创结肠切除术以来，腹腔镜结肠手术在临床上得以广泛应用。腹腔镜直肠手术具有的优势包括：对直肠系膜平面和盆腔筋膜间隙具有放大作用，30°腹腔镜在狭窄的盆腔有较好的视野，更容易分辨盆腔自主神经。但仍存在诸多不足，如技术要求高、缺乏触觉反馈、外科切缘难以确定、超低位离断困难和学习曲线等问题［35］。
腹腔镜直肠癌手术是否安全仍存在争议，但越来越多的研究支持其应用。新近Cochrane合作组进行的荟萃分析表明腹腔镜和开腹TME术两组之间在无瘤生存率、局部复发、病死率、并发症、吻合口漏、切缘和清扫淋巴结数量方面无显著差异［36］。而腹腔镜TME组出血量较少、恢复正常饮食较快、疼痛更轻、镇痛剂使用量更少和对免疫功能的影响亦较少，但其耗时更多，且手术费用较高。
机器人直肠癌手术是一种有发展前景的新技术［37-38］。由于机器人手术受到手术操作和戳孔改换时间较长的限制，因此它最适用于一个区域/象限的手术，如盆腔手术。Hellan等［39］报道39例连续的原发直肠癌患者进行机器人手术，中转率低至2.6%(1例体质指数达44 kg/m2的患者)，认为行机器人手术时盆腔解剖和直肠游离更容易，是安全、可行的。此外，他们认为机器人手术更易学习，没有丰富腹腔镜手术经验的直肠外科医生更易开展。
4．重建技术和排便功能：早期Goligher［40］的研究使外科医生接受了管状吻合器，从而降低了直肠手术的难度。吻合器吻合所需时间更短，在手术死亡率、吻合口裂开、出血、再手术、切口感染和住院时间各方面，与手工缝合间无显著差异，吻合器组的吻合口狭窄发生率较高［41］。多数吻合口狭窄可通过保守治疗治愈，如吻合口扩张术。相信在不久的将来，重新应用加压吻合技术可能减少吻合口狭窄的发生，而当前其发生率为6%～10%。应用双吻合器技术时不需在盆腔深部进行荷包缝合，明显减少了手术时间，且不增加手术并发症和病死率，因此此技术对于吻合口位于或靠近齿线的病例是一个理想的选择。Laurent等［42］研究发现，吻合器组手术时间较手工组短（P=0.0008），而两组肛门功能相同。
保肛术后，有3种手术可重建直肠的连续性，但均需游离脾曲。第一种是直肠肛管直吻术，可用吻合器或手工缝合，主要用于狭窄男性骨盆和残留结肠较短的情况；第二种是结肠J型储袋肛管吻合，可减少直肠前切除综合征（紧迫感、大便次数增多和肛门失禁）的发生，而手术并发症和吻合口漏的发生率无增加。在条件允许的情况下，我们首选此手术；第3种是结肠成形术，由Z′Graggen等［43］最初在猪模型中描述,早期观察性研究提示其具有与结肠J型储袋相似的优势。
对16项随机对照研究的Cochrane回顾分析表明，在大多数研究中，术后18个月内结肠J型储袋肛管吻合术在大便次数、急迫感、肛门失禁和止泻药的应用方面优于直吻术。在小宗随机对照研究中，有学者报道三种术式有相似的排便功能。最近Fazio等［44］研究显示结肠J型储袋术后排便功能更佳，优于直吻术和结肠成形术，此外他们还发现因各种原因不能行结肠储袋者，结肠成形术后肛门功能并不优于直吻术。虽然有学者关注结肠成形术后吻合口漏发生率增高，但一项随机临床试验的初步结果表明，结肠J型储袋和结肠成形术在围手术期并发症发生率、病死率和吻合口漏发生率方面无显著差异［45］。对于由于肿瘤侵犯括约肌已行APR术、并经长时间观察无肿瘤复发迹象的患者，可严格选择病例行肛门括约肌重建手术。详细交待病情并获得同意后可行分期手术。首先切除结肠造口，行结肠储袋与会阴部皮肤进行吻合，同时行股薄肌移位术将其环绕结肠储袋远端，并行暂时性回肠襻式造口；然后将人工的肛门括约肌环绕到股薄肌外侧；最后行回肠造口关闭［46］。
四、生活质量
低位直肠癌外科手术大多需要造口，或在低位前切除术时行暂时性回肠造口，或在APR术的患者行永久性结肠造口。当前约15%的低位直肠癌患者需行APR术。虽然恶性肿瘤患者比良性疾病患者相对较容易接受造口，但腹部人工肛门会导致巨大的压力，可通过不同的生活质量评分来衡量。
一项Cochrane回顾分析11项非随机研究（共包括1412例患者），有趣的是6项研究发现行APR术的患者生活质量并不亚于行前切除术（AR）的患者。一项研究发现造口仅轻微影响患者的生活质量。而4项研究发现AR患者生活质量优于APR术。由于研究结果极不一致，所以无法对所有研究进行荟萃分析。研究者的结论是：当前没有足够的证据表明AR术后生活质量优于APR术，APR术生活质量好的原因可被解释为造口适应，特别是对造口得到有效护理的患者。此外绝症患者降低了判断标准，感觉有好的生活质量［47］。Fucini等［48］发现低位直肠癌AR术后存活5年者虽仍存在排便问题，但术后长期生活质量优于永久性腹部造口者。
五、结直肠外科专业化的作用
由于解剖和技术复杂，传统的直肠外科由少数人进行。吻合器在外科的应用使更多的外科医生实施直肠手术，忽视了专业化和经验积累的作用。1982年Heald等［3］指出解剖直肠系膜的外科技术是相当重要的，而手术医生需进行适当的结直肠手术培训。从那时起，关于普通外科或结直肠外科医生、缺乏经验或经验丰富的外科医生进行直肠手术的争议就一直存在。多项研究表明，专业的和经验丰富的结直肠外科医师施行保肛手术更多，且术后治疗效果更佳［49-50］。
（注：本文原稿为英文，由第二军医大学长海医院外科王颢、廖建南翻译，傅传刚核校）
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（本文刊载于《中华外科杂志》2009年7月第47卷第13期第971～974页）
