关于椎间盘源性腰痛的专家讨论

（在“2007全国腰椎退行性疾患学术论坛”上）

杨有庚（吉林大学第二附属医院）：椎间盘源性腰痛近年来研究很多，很时髦。但我有一个疑问，是否存在椎间盘源性腰痛这种疾病？支持我的论点的论据有三点：第一，不是每个椎间盘突出患者都有腰痛，大约30％的椎间盘突出患者只有腿痛症状。而每个椎间盘突出患者都有椎间盘源性腰痛的病理改变，如纤维环破裂，髓核释放化学物质等；第二，一些无明显椎间盘突出患者，腰痛非常严重，一些患者经过按摩推拿立即缓解症状，那么引起椎间盘源性腰痛的因素，如化学因素能立即去除吗？第三，椎间盘退变引起的一些继发性改变，如小关节退变，也是引起腰痛的重要原因，椎间盘源性腰痛是否考虑到这些改变引发的腿痛，也存在疑问因此，椎间盘源性腰痛是否作为一种独立疾病真正存在，值得商榷。

徐荣明（宁波市第六人民医院）：我不同意杨有庚教授的观点。椎间盘源性腰痛定义在国内外都已经很明确，即腰痛是由椎间盘内部病变引起，这种腰痛往往不伴有腿痛。在美国，对椎间盘源性腰痛首先是经过长时间的保守治疗，治疗时间可能长达1～2年，只有对那些症状严重，保守治疗无效的患者，影像学证实由某个间盘引起的腿痛，往往需要手术介入。有多种可选择的方法，如微创方法，脊柱融合等等。手术的选择最好个体化，包括两个含义：患者的情况和术者对某种治疗方法的熟练程度。

郑召民（广州医科大学第一附属医院）：是否可以这样认为：椎间盘源性腰痛是椎间盘突出症的一个早期表现。椎间盘突出症的治疗有保守和手术治疗，手术治疗主要是手术减压缓解神经根症状，而对腰痛的改善作用不是很好。既然椎间盘源性腰痛与椎间盘突出密切联系，是否可以通过手术脊柱融和缓解椎间盘突出症患者的腰痛。

彭宝淦（武警总医院）：刚才郑召民教授提出的这个问题很好。椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛是不同概念，椎间盘突出是指椎间盘破裂髓核突出到椎管内，而椎间盘源性腰痛，是指纤维环破裂，没有椎间盘突出。，纤维环外层有神经血管分布，椎间盘内破裂后，神经血管肉芽组织沿破裂到向内生长。而椎间盘突出，则是在突出椎间盘组织表面形成血管肉芽组织。所以说椎间盘源性腰痛这种病是确实存在的，与椎间盘突出症不一样。

聂远（山东大学齐鲁医院）：在国外，椎间盘源性腰痛的手术治疗适应证是：（1）有腰痛症状，与身体姿势有关，没有下肢痛症状；（2）经过至少6个月的保守治疗，无效；（3）经过椎间盘造影证实腿痛节段。并且手术治疗已从脊柱融和技术过渡到动力固定技术。

陈仲强（北京大学第三医院）：关于椎间盘源性腰痛争论很多，许多问题还没有解决。第一，关于椎间盘突出症合并椎间盘源性腰痛的比例，我们认为，有一部分人只表现为下肢症状，大部分患者合并腰痛。第二，椎间盘突出和椎间盘源性腰痛的基本病变是退变，都会有血管肉芽组织长入和炎症因子释放。第三，椎间盘源性腰痛是否引起腿痛，理论上说没有突出不会引起腿痛，但椎间盘内炎症介质通过破裂裂隙漏出到椎管，刺激神经根，可以引起腿痛症状。

李放（北京军区总医院）：随着对椎间盘神经解剖的认识，人们开始应用椎间盘源性腰痛的这个概念。椎间盘源性腰痛是近20年有关椎间盘退变的比较重要的一个认识。这种疾病，包括IDD，DDD等是存在的。很类似于一部分人有高血压病，而另一部分人除了高血压还伴有其他疾病。有关椎间盘源腰痛的诊断，目前认为椎间盘造影术是金标准，我认为没有一个绝对的金标准，因为一部分椎间盘造影证实疼痛的椎间盘，手术治疗后症状并没有改善。

李佛保（中山大学第一附属医院）：我反对椎间盘源性腰痛患者行人工椎间盘置换术。对椎间盘源性腰痛，有多种治疗方式选择，人工椎间盘置换只能是最后的选择。

王沛（天津医科大学总医院）：椎间盘源性腰痛的诊断任重道远，首先应该明确腰痛和椎间盘退变的因果关系，腰痛产生的原因很多，椎间盘造影作为椎间盘源性腰痛的金标准仍有挑战。

李锋（武汉同济医院）：椎间盘源性腰痛和椎间盘退变性疾病，我认为可能是椎间盘退变的同一个过程的不同阶段。在治疗上应根据不同病程阶段采用个性化治疗。

杨有庚（吉林大学第二附属医院）：如果说存在椎间盘源性腰痛，是否应把名称改为椎间盘退行性疾病。对椎间盘源性患者行人工椎间盘置换不可取。

郑召民（中山大学第一附属医院）：在文献中，DDD包括椎间盘源性腰痛在内的所有椎间盘退变疾病，其中最轻的就是椎间盘源性腰痛。因此，我理解椎间盘源性腰痛是椎间盘退变早期的一个症状或疾病。

姚猛（哈尔滨医科大学第二附属医院）：首先，我认为椎间盘源性腰痛的诊断不是很准确，单纯通过椎间盘造影，HIZ和Modic改变诊断椎间盘源性腰痛进行人工椎间盘置换，我认为不可取。第二个问题：什么是椎间盘源性腰痛？是不是腰痛都是椎间盘源性的？概念不是很清楚，容易混淆。引起腰痛的原因很多，因此在诊断上是有差别的。

陈其昕（浙江大学医学院第二附属医院）：椎盘源性腰痛带来了两个问题：一个是给我们的研究指明了方向；第二个是因其本身定义上的模糊，给我们带来了许多困惑。同时，在诊断方面缺乏一个金的标准。提一个建议，是否可以通过会议或杂志设给我们提出一个比较规范的定义？是否可以制订一个椎间盘源性腰痛的诊疗指南？

金大地（南方医科大学南方医院）：椎间盘源性腰痛的定义肯定存在，椎间盘源性腰痛和椎间盘源性腰腿痛是两个概念。我们对知道椎间盘突出可以引起腰腿，许多因素引起腰痛。随着对疾病的认识，我们知道椎间盘纤维环的破裂，可以引起腰痛。丰富了我们对椎间盘疾病病理的认识。椎间盘造影疼痛复制诊断椎间盘源性腰痛，就目前来说是不是办法的办法。通过这次论坛，我们希望能鉴定一个椎间盘源腰痛的诊断范畴。关于治疗，我主张阶段性治疗，根据不同时期，不同阶段采取相应的治疗手段。因此，如果否定人工椎间盘置换，也不可取。

贾连���（第二军医大学上海长征医院）：椎间盘源性腰痛的定义，诊断标准，治疗程序是我们本次讨论的重点。希望大家在选择脊柱融和或椎间盘置换治疗椎间盘源性腰痛时，认真选择好适应证。

侯树勋（解放军总医院第一附属医院）：今天我们讨论的椎间盘源性腰痛是个充满争议的问题。我认为椎间盘源性腰痛是存在的，椎间盘造影时一定要做相邻阶段对照。我们能否在以下三个问题形成共识：（1）避免泛用间盘源性腰痛的诊断。目前为止，椎间盘造影和疼痛复制是最可靠的诊断手段。但仍有例外，因此存在争议。（2）摸索一种无创、实用的诊断方法。在诊断上还需要进一步研究，通过其他无创方法是不是可以达到诊断目的。（3）筛选一种简单、经济、有效、安全的治疗手段。我认为椎间盘源性腰痛是椎间盘退变的早期临床表现，应该提倡阶段性和个性化治疗。

总之，我认为有两个不等于：第一，影像学表现不等于患者的症状原因和症状的改善；第二，理论上最好的治疗方法不等于实际上最好。本次论坛讨论非常热烈，希望大家在椎间盘源性腰痛深入研究，使我们国家骨科医生在这一方面有所突破。

（中华外科杂志编辑部 杨子明整理）