再谈直肠癌手术应遵循的原则

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院外科　董新舒 于志伟 邢军

结直肠癌的发病率在我国呈逐年上升的趋势，约60%位于直肠，由于直肠的特殊解剖、生理、病理及生物学特征，其外科治疗也具有一定的特殊性。其中有些问题尚存在分歧。归纳起来无非是以下两个方面：一是根治问题，另一是功能问题。进一步广泛开展讨论，统一对这些问题的看法，对规范直肠癌的治疗有重要意义。本文就其中的几方面问题，结合文献再谈直肠癌手术时应遵循的原则。

一、充分切除原发灶，合理实施保肛手术

由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内，与前列腺、膀胱或子宫、阴道相邻，一旦肿瘤过大、病期较晚时，很容易侵犯这些器官。此时有必要根据患者的实际情况，尽量选择联合切除，可以获得良好的疗效[1-4]。否则，仅将原发灶姑息切除意义不大。我院对浸润其他器官的27例直肠癌进行了全盆腔器官切除术，术后5年生存率达40.9%[5]。另外，由于直肠下端连接肛管及肛门，如何保肛，如何掌握肿瘤下缘正常肠管的切除范围，也是一个重要问题。理想的保肛手术应具有最小的复发可能及良好的排控便功能。要满足前者，就应切除足够的肠管；而欲满足后者，则应保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。那么到底肿瘤下缘以下要切除多少正常肠管，才不至于造成术后吻合口的复发？肿瘤远端肛管的切除长度是影响复发的重要因素。一些学者采用直肠肠管及其周围组织作大切片研究，指出直肠癌存在着壁内逆向浸润现象。20世纪70年代许多学者的研究指出，直肠癌远端肠管应该切除5cm，当时已成为保肛手术的原则之一。但后来的研究表明，直肠癌虽然存在壁内逆向浸润，但是并不多见，而且多发生在上方淋巴管受阻时，且很少超过3cm，因此他们主张远端肠管切除3cm即可[6]，特殊类型者（低分化腺癌及黏液腺癌等）仍需达5cm，而较早期的病例可切除2cm[7]。这样才能充分切除原发灶，不至于造成术后吻合口的复发。国内也有学者通过详细的病理学研究指出，对于直肠癌保肛手术，传统的2～3cm的下切缘是不安全的，若切除3cm后不宜行保肛手术，则应行腹会阴联合切除术[8]。目前吻合器，特别是双吻合技术的广泛应用，使得保肛手术已绝不仅是技术操作问题，但无原则地乱用吻合器进行保肛手术造成术后吻合口复发屡见不鲜，导致保肛手术的失败，更无法保证生存质量。

如何充分切除原发病灶、采用何种方式进行消化道重建，要根据肿瘤情况而定。近年来，许多学者提倡对早期直肠癌采用经肛门局部切除的方法进行治疗，这是直肠癌治疗的新进展，但应严格掌握适应证。此方法仅适用于肿瘤直径≤3cm、活动性好、侵犯周径在1/3周以下、深度为黏膜及黏膜下层、无淋巴结转移、且分化较好者。术中应做全层切除，切缘距肿瘤边缘1.0～1.5cm。如术中发现浸润较深或疑有淋巴结转移，应立即开腹行根治手术。对于这一术式，术前分期的判定极其重要，可采用CT、MR及超声内镜等检查，做出初步临床判定。许多研究表明，这一术式与根治术相比，生存率无明显差异，但复发率高于根治术（4%～75%）[9-12]。因此术后一定要进行严格的复查及随访。

二、合理清扫淋巴结，避免淋巴结转移癌残留

淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径之一，如淋巴结清扫不合理，将会影响生存率。20世纪80年代初我院对如何合理手术治疗直肠癌，进行了多方面的研究，其中如何根据其淋巴转移规律进行淋巴结清扫，即行扩大根治术是我们研究的重点[13]。经过20多年的工作，5年生存率由20世纪80年代以前的50%左右提高到了65%左右。但对于是否行扩大根治术的问题，国内一直存在争议。我们发现，无论从近期形态学观察结果（上方第2、3站转移率为14%和10%，侧方第3站转移率亦为10%），还是从远期生存率来看，扩大淋巴结清扫都是必要的。我们认为扩大根治术在直肠癌的治疗中具有一定的优势，并没有增加并发症，对提高生存率有利[13]。关于扩大淋巴结清扫，特别是侧方清扫的争论尤其激烈。自20世纪70年代日本学者提出侧方淋巴结清扫之后，至今几乎全日本学者主张这一术式，他们研究表明侧方淋巴结转移率在5%～20%[14-15]，认为侧方淋巴结清扫可明显提高生存率，尤其是对腹膜返折以下的癌更具重要意义。近年来国内很多学者研究发现侧方转移率在15%～20%，主张进行淋巴结清扫[16-18]。而欧美学者多不主张侧方淋巴结清扫。我们发现，侧方转移率在10%左右，主要集中在闭孔及髂内淋巴结，侧方转移主要发生在腹膜返折以下的癌，侧方转移与许多临床病理学因素有关[19]。20世纪20年代日本学者、50年代欧美学者及70年代我国王云祥教授的研究结果均指出：直肠存在壁外的向上、侧、下三方的引流途径，并指出侧方仅为腹膜返折以下直肠的引流途径。

近些年来国内外许多学者致力于直肠癌微转移的研究，他们检测了常规病理学检查阴性淋巴结的微转移，指出微转移率为20%～35%[16，20]。2005年有学者报告经新辅助放化疗后，临床完全缓解的病例中尚有7.1%存在淋巴结的微转移[21]。这些研究进一步提示了扩大淋巴结清扫的必要性。

三、全直肠系膜切除术（TME）

针对术后局部复发率居高不下这一事实，Heald等[22]提出了TME这一手术原则。20多年前有学者将其引入到我国，引起国内直肠癌外科医生的重视及广泛讨论。其中TME的真正含义是什么，它与根治术、保肛手术的关系如何，以及如何合理实施等，大家的理解还存在很大的差异。Heald提出TME的初衷是寻找盆腔内复发的证据，他通过6例观察发现在直肠周围数厘米之外的结缔组织内存在着微小的转移灶，从而指出：直肠癌的手术必须彻底清除周围的结缔组织，而且切除的平面应低于肠管本身切除的水平，以减少局部复发，同时在此基础上力争尽量保留肛门。我们仔细阅读了截至2004年Heald发表的有关论文，发现他的观点也在不断地变化，最初仅指出直肠系膜中存在着扩散的癌细胞，绝非只要进行TME，所有的直肠癌就都可以保肛了。他在早期的论文中指出：“外科医生必须在肿瘤下方肠壁的切除范围和直肠壶腹保留的长度之间进行权衡，通常判断提肛肌上方保留2～4cm的直肠是安全的，使得大多数吻合口距肛缘的距离为5～8cm。”言外之意如吻合后的吻合口低于5cm者，则是不安全的，即不该保肛。他强调的是直肠系膜内扩散的癌细胞彻底清除的必要性。但近些年来国内多强调TME，认为TME即为保肛手术，甚至有学者提出要“摈弃Miles手术”，我们认为这似乎不妥，有悖于Heald的初衷。

TME是直肠癌外科治疗必须遵循的原则之一，按着这一原则进行手术肯定会降低术后局部复发率，事实上多数学者的研究都证实了这一点[23-24]。TME原则包括3个方面的内容：（1）在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离；（2）不要损伤骶前筋膜，尤其不要损伤脏层筋膜；（3）直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5cm。TME原则的实施对于指导直肠癌的外科治疗有相当重要的意义。我们认为，与TME一样，淋巴结的彻底清扫也是必须遵循的原则之一。20世纪70年代以来，日本多数学者开展了直肠癌扩大根治手术，提出直肠周围结缔组织的清扫范围可分为A、B、C三个范围[15，25]，指出在TME的基础上行A、B、C三个范围的清扫有利于提高生存率。

四、保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍

近30余年来，由于直肠癌扩大根治术的开展，使其术后生存率有所提高，对此学者们已经取得了共识。但是由于手术范围扩大，其带来的盆腔植物神经损伤所引起的术后排尿及性功能障碍的发生率也明显提高。对此，国内外许多学者在对盆腔植物神经的解剖分布进行仔细观察研究的基础上，开展了保留盆腔植物神经的扩大根治术。我们也于1988年开展了这一手术，因其既进行了淋巴结的扩大清除，又保存了功能，故我们称之为功能性扩大根治术[26]。我们发现，实施保留盆腔植物神经的根治术后，排尿及性功能明显好转。其中91%的患者术后3天内拔除导尿管，自行排尿时间平均为60小时。残余尿量仅28ml，最大尿意尿量为400ml。通过问卷调查的形式了解术后性功能情况，62.3%和17.2%的患者可以勃起或部分勃起，57.1%和19.4%的患者可射精或不充分射精。我们认为，只要熟悉盆腔植物神经的解剖，选择适当的病例进行功能性扩大根治术，是可以改善术后排尿及性功能的。

日本学者土屋周二[27]首先在日本推广了保留植物神经的直肠癌手术。我国对直肠癌的研究起步较晚，20世纪80年代主要致力于扩大根治术、提高疗效的研究，使生存率有明显提高，也逐渐认识到在保证生存率的前提下应该注意到术后的生存质量及功能恢复问题。相继开展了保留盆腔植物神经的手术，获得了较好的疗效。国内研究结果均表明开展保留神经的根治术可明显改善术后的性功能[28-29]。对于功能性扩大根治术适应证的选择，最初日本学者指出其仅适用于DukesA期、B期的患者，以后随着对其解剖学的深入研究及淋巴结清扫技术的不断熟练，一些学者指出DukesC期的患者也可以实施该手术。我们认为，只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经，再进行上方及侧方淋巴结清扫，不论有无转移，均不至于因保留神经而影响根治的彻底性。我们建议把Dukes C期的病例也列为该手术的适应证。

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（本文刊载于《中华外科杂志》2009年第16期第1201～1203页）