浅谈微创观念指导下的精准肝切除

哈尔滨医科大学第一附属医院外科姜洪池 孙备 王刚

肝切除术手术技巧的不断改进使肝切除围手术期死亡率已降至1%～5%，但如何使肝切除更加安全、有效仍是一个有待完善且具有挑战性的问题。随着微创观念的提出及微创技术在肝脏外科临床实践中的广泛应用与日益成熟，肝切除已从传统模式逐渐步入发展中的“精准阶段”。2007年，范上达率先介绍了以肝中静脉为标志进行精确肝叶切除的新技术[1]，而“精准肝切除”这一概念也在一片惊叹声中首次被提出。如何在微创理念指导下，将微创技术更加科学、合理地运用到精准肝切除中，从而最大程度地减少机体损伤、加速患者术后康复，也正在不断地受到关注。现不揣冒昧，就微创时代精准肝切除的相关问题浅谈体会，愿与同道交流、商榷。

微创时代精准肝切除的产生背景

微创、器官移植和生物工程是21世纪医学发展的三大主流，而外科微创化则是现代外科学的发展目标与必然走向[2]。以最微小的手术创伤为代价获取最佳的治疗效果一直是外科的不懈追求。自从Langenbuch实施第1例肝切除术以来，肝切除的演变已经先后经历了不规则性肝切除、规则性肝叶切除及解剖性肝段切除的不同发展阶段。从基本切除技术、血流控制方法的不断改进到对肝脏精细解剖及先进手术器械的深入认识和快速发展，所有基于减少手术打击的努力都极大地促进了肝切除的逐步完善，其应用范围也在不断扩大，肝切除的手术禁区已不断被打破。从理论上讲，肝切除几乎进入了“游刃有余、无所不能”的巅峰境界。然而，肝切除因肝脏特殊的解剖学和生理学特点具有手术技巧及器械要求高、出血多、操作复杂、创伤大、并发症多等特点，理想的肝切除应该达到有效控制病变损伤和手术本身损伤的双重目标。微创理念的不断丰富与微创技术的广泛应用对肝切除的发展产生了深远影响与巨大冲击，使其在“减少出血、减轻损伤、加速康复”等方面面临着新的挑战。如何在术前制定出详细的手术方案？如何能有效控制术中出血量，甚或进行无血肝切除，进而降低术后并发症发生率及死亡率？如何最大限度地减轻残肝热缺血损伤，保留残肝功能？如何能更有效离断肝实质以获得理想的肝断面和残肝保留的最大化？这些问题的准确回答与阐明恰是我国外科界对精准肝切除感兴趣的意义所在，更需要外科医师进一步深刻领会微创理念的内涵，从而不断提高肝切除的精准性、安全性和有效性。

精准肝切除的提出与应用符合现代肝脏外科的微创观念，其是以对肝脏解剖学及生理功能的深入理解为理论基础，以影像学术前评估和术中导航定位为保障，以精细的解剖性肝切除为技术平台，融合了术者娴熟的手术方法及精良的手术器械，以实现彻底切除病灶、有效控制出血、最大限度保留残肝功能，从而减轻患者创伤、加速其术后顺利康复为目标的综合技术体系。精准肝切除不是独立的技术概念，而是手术与其他技术环节相结合的整体体现。精准肝切除以微创观念为指导，以微创技术为保证，二者相辅相成，缺一不可。精准肝切除为患有巨大肝血管瘤及肝癌伴肝静脉、下腔静脉受肿瘤侵及等手术切除率低、风险高的患者带来了希望，也是未来肝脏外科的发展趋势和努力方向。

微创原则指导下的精准肝切除

精准肝切除是传统肝切除的重要补充与完善，也是传统肝切除与微创外科的完美结合，其每一个环节都需要微创观念和微创技术的强有力支撑。与传统肝切除相比，精准肝切除的精准不单纯体现在手术切除中，而是贯穿于治疗的每一个步骤。

1．术前评估与术中导航：术前严格评估肝功能状态、肝储备能力及肝硬化程度，以确定肝切除量，并对手术的可切除性作出初步判断，从而为选择最佳的手术方案提供依据。详细分析、研究影像学资料，了解病灶与肝内主干血管及胆管的密切关系。此外，术中B超可直接在肝脏表面从多角度明确病灶大小、位置、数目及与肝内主干管道和第1、2、3肝门血管的毗邻和走行关系，减少了探查的盲目性，并可对拟切除范围及需要处理的管道做到精准预判，从而提高手术的根治性与安全性。必要时，可行术中胆道造影。

2．手术切口的选择与显露：恰当的切口选择与充分的术野显露是保证精准肝切除安全、顺利进行的基本条件。在充分考虑手术入路损伤与总体损伤比的前提下，切口要足够大，辅以悬吊拉钩固定，可以省力、充分地暴露术野，便于无瘤技术的操作，同时又可减少术中医源性损伤发生的可能性。

3．区域性出入肝血流阻断：减少和控制术中出血是精准肝切除的首要任务和基本技术问题。Pringle法虽然是目前肝切除中最常用的入肝血流阻断技术，且简便易行、适应证广，但仍存在以下明显不足：（1）拟保留的肝组织发生缺血再灌注损伤；（2）有效阻断时限短，反复开放可造成大量失血；（3）不能防止腔静脉系统血流逆行倒灌。若辅以肝上、肝下下腔静脉阻断，则会造成回心血量剧减等诸多不利因素。

我国的特殊国情也决定了区域性肝门阻断技术在肝切除中的重要意义：（1）国内肝癌患者多伴有严重的肝硬化、肝功失代偿，耐受肝脏热缺血损伤和机体失血能力差；（2）肝癌患者大多就医较晚，导致肝组织切除多、剩余少，术后肝功能恢复差，极易诱发肝衰和其他严重并发症。

区域性肝门阻断根据拟切除肝叶、段选择性阻断肝血管分支，在减少出血的同时最大程度地保留了残肝功能，较传统方法更为合理，优势体现在：（1）可充分保证残肝血供，肝功能损害轻；（2）阻断时间不受严格限制，可满足复杂肝脏手术的需要；（3）无需反复开放阻断区域。区域性阻断出入肝血流后，拟切除肝组织与正常肝组织形成明显的分界线，离断肝组织出血量明显减少，亦可减少不必要的输血；（4）只阻断血管，左、右肝胆管始终通畅，肝断面胆漏发生率显著降低；（5）肠系膜血流仍可回流入体循环，内毒素移位少见；（6）无需昂贵设备，只需提高术者的肝门解剖手术技巧即可在短时间内完成。

近年来，我们在肝切除中常规应用了区域性肝门阻断技术，取得了良好的临床效果。以右半肝切除为例，于第1肝门处仔细解剖、分离出肝右动脉、门静脉右支和右肝管，分别达到“骨骼化”，随之清除疏松结缔组织和淋巴结。常规解剖游离肝右静脉，并注意副肝右静脉的处理。切肝时，依次阻断或离断肝右动脉、门静脉右支、肝右静脉、肝短静脉和副肝右静脉。

我们体会，采用区域性肝门阻断时应注意：（1）重视对出肝血流的处理。区域性阻断肝静脉可预防下腔静脉血倒灌所致的创面出血、肝静脉壁破裂引发的大出血及空气栓塞的发生，同时还可避免挤压肝脏引发的肿瘤细胞静脉播散、转移，符合无瘤原则[3]。选择性出、入肝血流同时阻断可使拟切除肝组织达到近乎无血状态，有效控制了出血量，也可避免全肝血流阻断技术阻断下腔静脉引起的全身血流动力学紊乱；（2）巨大肝肿瘤广泛累及第2、3肝门时，由于血管复杂、位置隐藏，应密切注意血管走行，避免术中漏扎及误断。同时，应于肝上、肝下下腔静脉均预置血管阻断带，以备大血管损伤时急用[4]；（3）可根据情况采用阻断带或阻断夹、结扎离断或缝扎的办法对肝静脉进行相应处理。单一肝段切除时，可应用bulldog对相应肝静脉进行暂时性阻断。需要指出的是，肝静脉后壁是其分离时难度最大的部位。当肝静脉受肿瘤侵犯或压迫时，不要强行分离后壁，可用血管夹或阻断钳沿腔静脉方向夹闭肝静脉某一主干，亦可达到阻断肝静脉的目的；（4）谨慎处理肝短静脉。分离肝短静脉时，不宜猛烈向上向前牵拉肝脏，应由下而上逐个结扎。最好应用蚊式钳穿过肝短静脉带入两根细丝线，于下腔静脉侧和肝侧分别结扎，然后于中间离断并再次结扎。下腔静脉壁上≥3mm的血管残端可用0号线进行缝扎。值得一提的是，结扎肝短静脉时应始终遵循“方向要正确、两手力平均、三点在一线和支点、定点尽量靠近”的打结4原则[5]，以防线结滑脱；（5）肝门部解剖往往需花时及熟练过程，切勿急躁，力求解剖层次清晰和操作稳、准、轻、巧；（6）肝血流阻断方法虽种类繁多，但均各有利弊，要么对残肝功能打击过大，要么血流阻断不够彻底，似乎总是难以在“出血”与“缺血”这对矛盾之间求得一个理想的平衡点。我们认为，究竟选择哪一种血流阻断技术不应一概而论，应根据术前肝功能状况及影像结果、术者经验及技术水平、病变位置、大小及是否侵犯下腔静脉、肝静脉等综合因素作出准确判断后[6]，“择其善者而从之”，即在区域性肝门阻断所带来的低损伤和全肝血流阻断所带来的低风险之间慎重地权衡取舍，最大限度地避免无辜性肝缺血-再灌注损伤的发生。

4．切肝技术的微创化：目前，肝切除技术层出不穷，而以下恰是我们认为应该强调并引起重视的：（1）器械无创化是手术操作微创化的必要条件。我们提倡采用超声吸引刀（CUSA）、电刀或氩气刀和双极电凝的三刀联用法进行肝实质离断，控制断面出血。根据所处理血管、胆管口径的不同，可分别采用丝线结扎离断、钛夹夹闭、丝线缝扎或烧灼进行止血。需要强调的是，三刀均应调整到最佳的功率，且术者与助手应注意配合的整体性与协调性。三刀联用的优势在于：点面结合、动作快捷、术野清晰；CUSA可清晰解剖、显露及保护肝实质深部和肝门处的重要血管，有效防止术中、术后出血及胆漏的发生，对周围组织损伤小；双极电凝钳夹组织少、热灼伤小，无线结等异物残留，止血确切、快捷。（2）肝脏提拉技术（LHM）对肝中叶切除具有很高的应用价值。LHM是Belghiti等[7]在2001年首先提出的，其解剖学基础是尾状叶、肝后下腔静脉和肝短静脉间存在的肝后间隙。通过该间隙可建立肝后隧道并从中穿过一或两条阻断带，尾端从肝门分叉上方穿出。隧道难打通者，可采用改良的LHM[8]。切肝时，缩紧阻断带不但能够对肝断面产生压迫止血的作用，还可将尚未切开的肝组织向侧上方牵拉，使其离开下腔静脉表面，便于肝短血管的处理及下腔静脉损伤的预防。（3）前入路肝切除术即原位肝切除术，是指先进行肝实质离断，然后再游离需切除肝叶的周围韧带。在肝右叶巨大肿瘤无法进行肝周游离或尾状叶肿瘤切除时，前入路肝切除术省时，可防止游离肝周时静脉撕裂出血的发生，并可减少因挤压肝组织所造成的医源性肿瘤播散，但此法对术者经验及技术要求颇高，且术中出血较多。不难看出，我们在切肝技术的选择上也应坚持微创技术应用个体化的原则。微创是局部与全身结合的整体概念，以微小创伤完成治疗虽然是我们的追求目标，然而实现这一目的决不能以牺牲整体治疗效果为代价[9]。不要勉强追求某一种切肝方法，还是应结合自己的经验及患者的实际情况以安全第一为妥。

5．肝断面的处理：良好的肝断面处理不但可以有效控制术中出血量，还可显著降低术后渗血、胆漏及感染等并发症的发生率。经过上述微创化的切肝技术，肝断面已几近乎为无血状态，或仅有少量渗血。断面渗血可用氩气刀直接喷灼，不确切处再用0号线予以缝扎。肝断面深部渗血可采用ZT胶喷洒，并配以大网膜填塞、覆盖，从而促进组织愈合、减少出血感染，并使其腹膜化以防止肠粘连的发生。目前，多不主张应用U型交锁缝合和8字缝合法处理肝断面，以免断端缺血、坏死、继发感染及流出流入道梗阻的发生，并可保留残肝的有效功能体积，避免术后肝衰的发生。近十余年来，我们1500余例肝切除术，绝大多数病例未行断端“U”字型缝合，均未发生术后出血。

6．健侧肝门的保护：侵及第一肝门的肿瘤常压迫推移该处的重要管道，使之移位。有时病变可延伸并紧贴健侧肝门部，且瘤体遮挡术野，极易伤及健侧肝门而致严重后果。因此，首先应将第一肝门管道的1级分支清晰游离开来，并用牵引带对健侧管道予以提拉保护。对显露的较大管道应排除健侧肝门时方可处理。如肿瘤已侵及肝门，只要健侧肝管正常，可切除受侵肝外胆管，行健侧肝管-空肠吻合；门静脉受侵时则可部分切除修补，或切除吻合；如肝动脉受侵犯，在保证门静脉血供正常的情况下，也可切除，但提倡血管重建；当切除肝中叶巨大肿瘤时，应确保勿损伤左外叶、右后叶的门静脉支、动脉支和胆管。

微创时代精准肝切除的重要意义

一个理念及技术的问世，并不在于其早晚，重要的是在于其能否迅速乃至持久地被人们接受和广泛应用。微创观念指导下的精准肝切除恰符合医生与患者的实际需要，也标志着肝脏手术进入了一个全新时代。比如，现在做右半肝切除，其出血量可控制在200ml以下，这是以前所不可想象的。外科微创化是精准肝切除进一步发展的基石，而精准肝切除则是微创技术在肝切除中的具体实践，也是微创理念在肝脏外科中的不断延伸与升华，更是广义微创与狭义微创在临床实践中的完美结合。对肝切除精准度要求的不断提高，转而即是对微创观念内涵理解的进一步深入。精准肝切除理念的进步、操作技术的提高和辅助器械的更新换代，促进了肝脏外科技术微创化目标的实现，而微创观念又极大地推动了精准肝切除理念、技术与设备的不断进步与创新。微创“3W”原则[10]为精准肝切除在微创观念指导下的不断发展提供了一个良好的平台与广阔的载体。在精准肝切除的临床实践中，我们应始终遵循“3W”原则，将微创观念和微创技术贯穿于精准肝切除的始终，力求精益求精，以追求一个理想的治疗效果，从而更好地服务于患者。值得一提的是，精准肝切除遵循微创、整体治疗原则，尽可能减少创伤，争取让患者达到心理、生理及社会协调适应能力全面、快速康复的最终目标，与快速康复外科（FTS）所倡导的理念不谋而合[11]，再次从微创化实践的角度生动地诠释了微创的内涵与精髓，再次提示外科的其他领域、其他手术如何按着微创观念，做得如此精彩。据此，使人们更加确信：这种诠释在未来随着时间的推移，没有最好、只有更好，必将会展现出更加生动的外科画卷。

参考文献

[1] Fan ST.Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6:430-434.

[2] 姜洪池,代文杰,陆朝阳.普外科微创理念与实践.中华外科杂志,2006,44:292-294.

[3] 姜洪池,孙备,张奇,等.肝癌切除术中肝血流阻断方法的临床研究.中华外科杂志,2008,46: 1225-1228.

[4]姜洪池,许军,孙备,等.累及多肝门的巨大肝肿瘤切除术（附22例报告）.中华肝胆外科杂志,2005,11:455-457.

[5] 姜洪池,陆朝阳.怎样打好结.中国实用外科杂志,2007,27:41-44.

[6]孙备,姜洪池,许军,等.肝癌切除术中肝血流控制方法的选择.中国普通外科杂志,2005,14:853-856.

[7]Belghiti J,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver:a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization.J Am Coll Surg,2001,193:109-111.

[8]陈孝平,陈义发,张万广,等.原位右半肝切除术中控制出血技术的改进.中华外科杂志,2009,47:234-235.

[9] 姜洪池,陆朝阳.进一步加深对微创理念的理解.中华外科杂志,2008,46:3-4.

[10] 姜洪池.微创化——外科学发展的不懈追求.中国实用外科杂志,2004,24:472-474.

[11] 姜洪池,孙备,王刚.快速康复外科的新理念值得重视.中华外科杂志,2007,45:577-579.

（本文刊登于《中华外科杂志》2009年第21期第1606-1609页）