我国肝切除技术发展的现状和展望

第二军医大学东方肝胆外科医院　吴孟超

　　肝切除术是肝胆外科临床实践中最重要的一种手术方法。从我国人民疾病的发病谱和疾病危险性来看，肝切除术是目前肝癌治疗最有效的一线根治性手段，也是众多肝脏良性疾病、胆道疾病的有效治疗手段。就肝切除技术而言，随着现代生物医学科学的发展，其内涵也有新的拓展。　　

　　与欧美等发达国家相比较，我国肝脏外科起步较晚。直至20世纪50年代，我国仍缺乏系统的肝脏外科理论技术，而正是从此时起，我国学者开始在这一领域进行了长期、艰苦的探索。我们从1956年起从事肝脏外科实践，在1958年对大量人体肝脏灌注腐蚀模型进行观察研究和外科实践的基础上，1960年提出了“五叶四段”的解剖学概念；为了解决肝脏手术出血这一重要难题，在动物实验基础上，20世纪60年代初开展了“常温下间歇肝门阻断”的肝脏止血技术，提高了手术安全性。随后研究了血流阻断后肝脏功能的变化。1964年通过临床生化研究发现了正常和肝硬化肝脏切除术后生化代谢紊乱的规律，并据此形成了术后肝功能支持治疗的常规方法。当时，位于关键性解剖部位的肝切除术仍是十分危险的，我们从1963年开始顺利地施行了以肝中叶切除为代表的一系列难度较高的手术，1975年又切除了瘤体重达18 kg的肝脏特大海绵状血管瘤。

　　我国肝癌患者约70%在发现时为晚期，20世纪70年代对晚期不能切除的巨大肝癌经肝动脉插管化疗等治疗后，观察到部分患者的肿瘤明显缩小，具有了手术切除的可能，在试行切除以后获得了良好的疗效。于1983年初正式提出了肝癌的“二期手术”概念。我国肝癌患者合并肝硬化者在90%以上，如多采用国外经典的规则性肝叶切除术，创伤过大，术后极易引起肝功能失代偿，因此50年代报道的肝癌切除病死率多在20%以上。我们于1966年开始探索肝癌的局部根治性切除，有效降低了手术死亡率，目前在我国大系列的肝癌切除报道中，采用局部根治性切除者仍占多数。1964年，我们施行了第1例肝癌术后复发再次肝切除术，报道于1979年。20世纪80年代以后，随着诊断技术的提高，复发再手术的概念逐渐被较广泛接受和应用。

　　我们形成了肝癌手术治疗的一般常规，积累了一些基本经验。在术前评价肝脏储备功能方面，除经典的Child－Pugh评分外,如果前白蛋白<100 mg/L，γ球蛋白>25%，手术仍应慎重。在肝血流阻断方面，采用常温下间歇性肝门阻断方法可安全施行几乎所有的肝切除术。每次阻断时间应尽量控制在20 min之内，但对有明显肝硬化者，每次肝门阻断时间应适当缩短，一般在15 min以内为好。对位于肝脏周边的肝癌切除可不作肝血流阻断，术中用手指挤压止血即可。在肝切除量的判断方面，我们认为局部根治性切除适合于我国肝癌患者多合并肝硬化这一状况，有1～2 cm的切缘可保证切除的根治性。在肝实质离断方面，尽管目前新的方法、器械层出不穷，但我们的经验表明指捏加钳夹法可显著缩短手术时间，并对深部如接近下腔静脉处的血管处理有一个较好的手术视野。对大血管损伤的处理，在肝切除实践中常遇到的是下腔静脉侧壁损伤，直视下予以缝合或钳夹后修补甚为安全。截止到2007年12月，我院共施行肝切除24 042例次，其中肝癌切除19 775例次。肝脏手术死亡率由20世纪50年代的33%，降低为60～70年代的8.48%，80年代的0.43%，90年代的0.35%和21世纪初的0.33%，患者的5年生存率呈逐步提高的趋势。

　　20世纪90年代以来，在肝脏切除技术方面，有了一些新的发展，包括技术、命名、器械、止血材料等多个方面。2009年，由中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织讨论，形成了肝脏解剖和肝脏切除手术命名及肝脏血流阻断方法和选择原则，肝脏解剖和肝脏切除手术命名的统一借鉴了国际上的方法，较适应我国肝脏外科的发展和国内外学术交流的需要。国内外新的肝脏血流阻断方法很多，我们可以学习、借鉴，不断完善，具体应用要根据不同病情状况，掌握选择原则。新的技术如虚拟肝切除的应用、机器人辅助腹腔镜肝切除以及微创技术等相继出现。在临床实践过程中，掌握基本理论、基本知识和基本技能还是最重要的。

　　20世纪90年代开始，肝癌外科治疗观念上的变化已经很大程度上改变了肝癌的传统治疗模式并一定程度提高了肝癌的治疗效果。这些观念包括：肝癌外科治疗由单一向综合性转变，强调治疗的综合性；外科治疗在提高患者的带瘤生存的同时，也强调带瘤生存时间延长的意义，即与疾病共生存的概念。2008年由中国抗癌协会肝癌专业委员会、临床肿瘤学协作专业委员会和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家结合、借鉴国际上已有的肝癌治疗指南，应用国内外的符合循证医学原则的高级别证据，制订了符合我国国情的“原发性肝癌规范化诊治专家共识”。这一共识的制定具有重要的指导意义，推动了国内肝癌的规范化治疗。但需要更多的循证医学支撑，需要不断补充和完善，形成真正意义上具有中国特色的肝癌临床指南。

　　进入21世纪，肝癌诊断的含义进一步拓宽。肝癌的病理诊断、临床分期诊断、复发和转移的诊断、疗效和预后的判断以及对肝癌分子分型的诊断都涵盖在内，因此按照传统的方法寻找肝癌的诊断标志已无法满足需要。进一步研究肝癌早期诊断的分子学诊断标准，提高对肝癌的预测能力，并检测新型标记物的适用性，建立预防、预警及早诊的新策略、新方法具有重要的现实意义。

　　当前肝癌外科治疗更加强调治疗的个体化，达到治疗选择的合理化；肝癌预防治疗的观念逐渐受到重视，其含义不仅包括肝癌最初发生上的预防，而且在手术后肝癌复发和再生的预防也在延长生存方面起到重要的作用。在肝癌治疗研究中一个令人困惑的问题，就是同一分期、同一病理类型、采用同一治疗方案的恶性肿瘤患者，其疗效有明显不同，临床肝癌患者更是存在遗传特质、癌变细胞类型和肿瘤诱因不同等多种个体差异，这些差异是由肿瘤的分子生物学特性背景所决定的。分子分型的理念以及近年在该领域所取得的进展对我们有所启示，最终目标是明确个体肿瘤的分子特征，针对这个特征选择靶向药物，以最小副作用达到最大疗效。科学有效的分子分型是今后肝癌诊治的方向，个体化治疗是我们追求的目标。

　　以上领域的研究若取得重大进展，21世纪肝癌外科治疗的疗效将取得进一步的提高。