术前如何评估肝切除术的安全性

华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心黄志勇 梁宾勇 陈孝平

肝切除术是目前治疗原发性肝癌最有效的方法，但肝切除术中大出血和术后肝功能衰竭是导致患者术后死亡的主要原因。在我国，约80%的肝癌患者伴有乙型肝炎和不同程度的肝硬化，肝脏再生及代偿功能差，对这类患者实施肝切除手术风险会更大^［1］。因此，术前对肝切除手术的安全性进行评估显得十分重要。安全性评估的内容包括肝脏储备功能、余肝体积与功能、肝硬化程度、肿瘤部位、手术技术及患者一般情况等多个方面，现就此进行总结，并对目前存在的问题进行讨论。

一、肝脏储备功能评估

肝脏的功能极为复杂，目前检测的肝功能生化指标难以准确评估肝脏储备功能。肝功能Child-Pugh分级是基于常规肝功能检测项目量化而成，在一定程度上可以反映肝脏储备功能、估计手术的危险性。按照Chlid-Pugh分级标准，A级患者对肝切除术的耐受性良好；B级经过充分准备后可以耐受手术，但有风险；C级则禁行肝切除术。肝功能Child C级患者因有明显的肝功能代偿不全，作出手术风险大的判断常是正确的，但其中部分隐性肝脏储备功能下降的患者常被误归入肝功能Child A或B级，导致肝切除术后出现不同程度的肝功能不全甚至衰竭，这反映出肝功能Child-Pugh分级对轻中度肝功能损害的评估能力不足^［2］。因此，对术前肝功能Child A或B级的患者，需进一步行定量肝功能试验，通过测定肝脏对某些外源性化合物的清除能力来评估肝脏储备功能。其中主要反映肝脏血流的定量实验有吲哚氰绿（ICG）排泄试验、山梨醇清除试验和小剂量半乳糖清除试验；主要反映肝细胞微粒体功能的实验有咖啡因清除试验、安替比林清除试验等。这些化合物注入体内后仅能通过肝细胞吸收和排泄，在肝脏储备功能下降时，表现为清除率下降、滞留量增加。目前仅有ICG排泄试验中测定的15 min潴留率（ICGR15）和最大清除率（ICGmax）被广泛应用于临床，是国际上较为公认的评估肝脏储备功能的指标，而其他定量肝功能试验仅处于临床试验阶段，尚未得到推广。有学者认为，ICGR15＜14%时，行3段以上的肝切除是安全的；而ICGR15为14%～20%时，肝切除要依据余肝体积和肝硬化程度小心制定手术方案^［3］。ICG排泄试验可作为肝功能Child-Pugh评分系统的补充，弥补后者的不足，建议常规应用于肝切除术前的肝脏储备功能评估检查^［4］。

近年来，日本学者将ICGR15引入了评分系统，如Imamura等^［5］结合腹水、胆红素、ICGR15三项指标对肝功能进行评估，取得了良好的效果，显著降低了肝癌肝切除术后患者的病死率。此外，亦有学者将终末期肝病模型（MELD）评分系统用于肝硬化患者的肝切除术前评估，Cucchetti 等^［6］认为术前MELD评分≥11分是肝硬化患者肝切除术后发生肝功能衰竭的危险因素。总之，肝脏储备功能的检测指标很多，但到目前为止尚没有一种指标能够准确地评估肝癌患者的肝脏储备功能。ChildPugh评分在一定程度上反映了肝脏储备功能，已被广泛应用。对肝功能Child A级或部分B级拟行肝切除术的患者，ICG排泄试验或包含有ICG排泄试验的评分系统可以更精确地评估患者的肝脏储备功能，甚至可以初步预测肝切除范围，应常规应用。其他肝功能试验或评分系统可以根据患者的个体情况和医院的实际条件有选择地采用。

二、余肝体积与功能评估

对肝癌患者行肝切除术时，既要彻底切除肿瘤防止复发，又要防止因切除过多肿瘤周围正常肝组织而引起术后肝功能衰竭。因此，术前对余肝体积和功能进行准确评估十分重要。Shirabe 等［7］首次提出余肝体积是决定术后是否发生肝功能衰竭的重要因素，发现余肝体积＜250 ml/m²（m²为体表面积）的肝切除患者术后发生肝功能衰竭的概率为38%，并且认为250 ml/m²的余肝体积是进行肝切除的安全底限。对于正常肝脏，余肝体积占全肝比例为25%~30%即可避免肝功能衰竭，但对于有肝功能损害或肝硬化的肝脏，这一比例需在40%以上才能保证术后足够的肝功能^［8-10］。

目前，CT容积分析法（CT断层显像重建方法）是用于术前评估余肝体积的最主要方法，但该方法仅计算肝脏形态学的体积，而不能对功能性肝细胞体积进行准确评估，尤其对伴有不同程度肝硬化的患者，该方法的这一缺点可能是导致患者术后肝功能衰竭的重要因素^［11］。去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）是哺乳动物肝细胞表面的特异性受体，肝硬化和肝癌时ASGPR水平下降。将锝标记的去唾液酸糖蛋白类似物半乳糖化人血清白蛋白（^99mTc-GSA）作为配体，通过单光子发射计算机断层摄影（SPECT）扫描测定肝脏ASGPR的量并进行SPECT显像三维重建，可以清晰地显示肝脏三维模型，真实、数字化地评估术前肝脏储备功能，预测术后余肝功能，模拟并制定肝切除范围，减少术后肝功能衰竭的发生^［12］。目前，该技术仅在少数国家应用于明显肝硬化患者的术前评估。

三、肝硬化及门静脉高压症与手术风险

我国肝癌患者多有慢性乙型肝炎病史，肝癌合并肝硬化和门静脉高压症者十分常见。大多数肝硬化患者伴有不同程度的蛋白质及能量代谢不良，肝切除术后，营养代谢改变更加明显，使肝细胞再生受到更为不利的影响，肝脏储备功能明显下降^［13］。肝硬化的严重程度与肝脏储备功能下降程度密切相关，但目前对肝硬化的严重程度尚无准确的判断标准，对肝脏储备功能的评估也欠准确，肝癌合并肝硬化患者的手术风险依然较高，有研究报道肝硬化患者行肝切除术后肝功能衰竭的发生率高达5%～10%^［3，14］。因此，对于多数合并肝硬化的肝癌患者所施行的肝切除术，必须遵循小范围切除的原则，最大限度地安全保存肝实质；对严重肝硬化的患者，甚至禁行肝切除术。另外，肝硬化患者还常伴有脾功能亢进和凝血功能障碍，肝内血管交通支明显增多，肝切除时断面出血较多且难以控制，对这类患者常需选用适当的断肝设备，如水媒射频切割闭合器、微波刀等，有利于减少肝断面出血，降低手术风险。

肝癌合并门静脉高压症的患者病情多较复杂，常出现严重的食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病、脾功能亢进和凝血功能障碍等，既往曾被视为手术治疗的禁忌。近年来随着术前支持、肝脏储备功能评估、手术技术和围手术期监护的全面进步，外科医师在手术切除肝癌的同时也可对门静脉高压症进行处理，以达到预防上消化道出血、减少致死性并发症的目的。Capussotti等^［15］研究表明，伴有门静脉高压症的肝功能Child A级患者手术病死率与非门静脉高压症组相比无差异。Kawano等^［16］也发现，合并肝硬化食管静脉曲张的肝切除患者术后并发症发生率和病死率并没有明显增加，对伴有肝硬化食管静脉曲张但肝功能为Child A或B级的早期肝癌患者，应积极行限制性肝切除术。我们对肝癌切除联合脾切除治疗肝癌合并门静脉高压症的安全性及疗效进行了回顾研究，研究对象为肝癌合并脾功能亢进，但尚未发生上消化道出血，且肝功能为Child A或B级的患者。结果显示，与行单纯肝癌切除的患者相比，肝癌切除联合脾切除患者能获得相似的5年累计生存率，且不增加术后并发症的发生率^［17］。总之，门静脉高压症并非肝切除的禁忌证，但需对患者肝脏储备功能及肝切除范围进行更严格的评估，同时要兼顾门静脉高压症的手术处理。

四、肿瘤部位与手术风险

随着肝脏外科手术技术以及围手术期管理技术的不断提高，肝切除已进入无手术禁忌部位的时代。但肝中叶（肝脏4、5、8段）和尾状叶由于解剖部位特殊，毗邻下腔静脉、肝静脉和门静脉等重要血管，术中易发生难以控制的大出血，其手术切除仍被视为有很高的风险。既往为了方便术野显露，减少术中出血，常需联合切除部分无辜的肝组织如左外叶、部分右后叶。但此种扩大的肝叶切除因切除肝实质过多而使术后发生肝功能衰竭的风险增加，有报道称术后病死率高达8.4%^［18］。在我国，肝癌患者多合并有慢性乙型肝炎和（或）肝硬化、门静脉高压症，此类患者对扩大肝切除的耐受性更差。近年来随着显像重建技术的发展，术前已可以利用模拟软件进行精确地模拟肝切除，同时现代精细断肝器械［如超声吸引刀（CUSA）、水射刀等］的应用，使肝中叶、尾状叶等复杂部位的肝切除得以安全实施。Mehrabi 等^［19］综合文献报道分析结果显示，肝中叶切除术后并发症发生率为27.8%，病死率为1.6%。我们曾报道256例肝中叶（或联合尾状叶）肝切除患者术后并发症发生率为28.1%，病死率仅为0.4%^［20］，表明只要认真做好术前肝脏储备功能、影像学检查等评估，术中选择合适的肝脏血流阻断方法及精细、熟练的手术操作，肝中叶或尾状叶等复杂部位肝癌肝切除术后的病死率与周边区域肝癌肝切除相比并无差异。

五、降低手术风险的手术技术要求及断肝方法的选择

肝切除术后是否发生肝功能衰竭不仅与肝脏储备功能、切肝量等有关，也受到术者手术技术的影响。术中应尽可能减少肝实质损失，保留充足的余肝体积。对于大肝癌，特别是伴有肝硬化者，手术方式以完整切除肿瘤为原则，不强求行规则性肝叶切除。术中要尽量控制出血，术中失血量过多可导致大量液体重新分布和严重凝血功能障碍，同时也增加对输血的需要，而输血对患者有不利影响，如因免疫抑制导致的术后感染发生率和肿瘤复发率高。Imamura等^［5］研究表明，术中失血量大于1000 ml是导致患者术后发生并发症的重要危险因素。因此，术中应行间歇性全肝、半肝血流阻断或高选择性肝段血流阻断，以尽可能减少出血，并保证余肝血供。我们采用Pringle法阻断入肝血流的同时联合肝下下腔静脉阻断肝静脉及肝短静脉的新型肝血流阻断技术，能有效控制肝切除术中出血^［21］。该方法操作简单、控制出血效果好，值得大力推广。麻醉过程中采用控制性低中心静脉压可帮助减少手术出血量，对预防肝切除术后发生肝功能衰竭亦有一定作用^［22］。此外，选择大切口增加对肝脏的暴露和减少对肝脏的挤压、精细的断肝技术、术中尽可能减少翻转肝脏、将残留肝脏固定在原解剖位置减少对出入肝血流的影响等均是术者应该注意的。

肝实质的离断是肝切除手术的主要步骤。传统离断肝实质的方法包括指折法和钳夹法。现代多种肝实质离断器械的出现，提高了肝切除的安全性。如CUSA、水射刀等器械的优点是解剖精细，能最大限度地保留余肝功能^［23］。而水媒射频切割闭合器的电极头部产生射频电流，在生理盐水的介导下传播到肝组织，利用射频产生的热量使切缘处深达1.0 cm的肝组织凝固，能较好地控制肝断面的出血，适用于硬化肝脏的肝切除术。在我国，钳夹法由于无需特殊设备、简单快捷，仍然是目前应用最为广泛的断肝方法。各种新型断肝技术如CUSA、水射刀、微波刀及水媒射频切割闭合器等均有各自不同的适用范围及优势，术者应根据各自的手术条件及技术掌握的熟练程度来决定采用何种断肝方法，提高肝切除的安全性。

六、患者一般情况及手术前准备

患者的一般情况包括年龄、营养状况及肝脏疾病以外的合并症等。虽然年龄本身并不是肝切除术的禁忌证，但老年患者肝细胞再生功能及应激、代偿、修复能力一般较差，Dimick等^［24］报道年龄大于65岁是术后发生并发症和死亡的危险因素。营养不良可导致免疫功能低下、肝脏蛋白合成减少、肝细胞再生能力降低，从而引起术后并发症发生率增高^［25］。即使是肝脏储备功能正常的患者，若伴有严重的心、肺、肾等重要器官合并症时也可导致术后并发症发生率增高，严重时可因无法耐受手术打击发生多器官功能衰竭而死亡^［3］。此外，慢性肝病常可并发肝性糖尿病及肝肺综合征等，这些合并症可使手术风险大为增加^［26-27］。因此，术前应对患者进行全面检查，全面评估一般情况及合并症情况，充分做好术前准备及术中术后应对措施，尽力避免手术风险。

总之，术前对肝切除术的安全性进行全面、细致的评估，制定相应的手术方案及充分的术前准备是降低肝切除手术并发症发生率和手术病死率的关键。应重点把握以下3个环节：（1）术前对患者一般情况、合并症及肝脏储备功能进行正确评估，准确估计余肝体积及功能，决定安全的手术方式；（2）娴熟的手术技术，选用合适的断肝设备，术中有效地控制大出血、减少缺血再灌注损伤和尽量保存残余肝实质是保证手术安全的关键；（3）细致的术前准备及支持治疗，术后密切观察和及时有效的处理是手术成功的安全保障。如何更好地处理这些环节中的问题，更准确地评估并有效降低肝切除术的风险，需要外科医师在今后的临床实践中不断探索、积累经验，以进一步提高肝切除术的安全性。

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