| 原发性肝癌的手术切除 |
| 作者：樊嘉 王征 日期：2010-02-01 10:54:39 访问次数： 来源： 【发表评论】 |
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原发性肝癌的手术切除 复旦大学附属中山医院肝外科 复旦大学肝癌研究所樊嘉 王征 我国肝细胞癌（简称肝癌）的发病率与病死率居世界首位，是居我国第2位的癌症杀手，居全球第3位的癌症死因。近年来，肝癌治疗领域出现了许多新进展，包括肝癌的分子学分期、新型肿瘤标志物的发现、分子靶向药物的开发应用、对循证医学观念的重视、综合治疗模式的更新等，但外科手术治疗（其中主要是手术切除）仍为肝癌患者获得长期生存的最主要途径。 肝癌手术切除的根本要求包括：手术的安全性、彻底性及有效性，既要最大限度切除肿瘤又要最大程度地保护患者安全，最终达到术后长期生存的目的，为此必须从以下几个方面着手努力。 一、术前的综合评估 术前患者的合理选择是手术成功的前提，这主要涉及对术前肝功能和余肝体积的准确评估。利用CT或MRI的肝脏三维重建技术，可以清晰地显示肿瘤与肝内血管的关系，并可估算任意切线下肿瘤切除后余肝的体积，对可切除性的评估有一定帮助，但在计算安全余肝量时，必须考虑肝硬化对肝再生能力的影响。我所的经验表明，对于硬化的肝脏，标准化余肝体积必须大于250 ml、余肝体积占标准化全肝比例必须大于35％［1］。肝功能Child-Pugh评分联合吲哚氰绿15 min潴留率（ICGR15）及肝静脉压力梯度的检测能有效提高术前评估的准确性及手术的安全性。一些研究小组在肝大部切除术前采用门静脉栓塞术增加余肝的血供及体积［2］，这一方法的有效性尚待大型对照研究证实。 二、术中血流的控制 肝切除术中血流的控制好坏是影响手术安全性的重要因素。术中血流控制最常采用的是常温下间歇性肝门血流阻断方法，每次阻断时间控制在20 min之内，但对有明显肝硬化者，每次肝门阻断时间应适当缩短（15 min内）。对位于肝脏周边的小肝癌可褥式缝合、予局部血流阻断；对位于第二、三肝门处的肿瘤，可行全肝血流阻断。另外，Belghiti悬吊增加了右半肝手术切除的安全性。肝血流阻断虽可减少术中出血、使术野清晰，但会引起缺血再灌注损伤。近年来，由于超声刀、TissueLink等手术器械的进步，使在不阻断肝血流的情况下的“无血切肝”成为可能，全肝血流阻断已趋于少用，甚至不用。近10年来，我所超过80％的肝切除病例未阻断入肝血流。 三、手术切除方式的选择 肝切除手术方式包括解剖性切除及非解剖性切除，两者各有利弊，适用范围不同，但都必须保证余肝和切缘无残癌。我所经40年摸索，形成的初步经验包括：（1） 局限于肝脏2、3、2＋3段的肿瘤，行肝左外叶切除术；（2）位于肝左内叶、左外叶交界处，位置较深或最大径＞5 cm的肿瘤行左半肝切除术；（3）局限于肝脏4a或4b段且最大径≤3 cm的肿瘤，行肝脏4a或4b段切除术；（4）位于肝脏4a、4b、4a＋4b段且最大径＞3 cm的肿瘤，行肝脏4段切除术； （5）局限于肝脏5、6、7、8各段且最大径≤3 cm的肿瘤，行所在肝段切除术；（6）位于肝右叶相邻肝段的肿瘤，行联合肝段切除术；（7）肿瘤最大径＞5 cm且累及肝右叶各段，行右半肝切除术；（8）位于肝右叶表浅且最大径≤3 cm的肿瘤，行局部切除术；（9）局限于尾状叶的肿瘤行全尾状叶切除术，若尾状叶肿瘤同时侵犯左叶或右叶，可行联合切除；（10）位于肝左外叶或右叶前缘且最大径≤3 cm的肿瘤，部分患者可行腹腔镜切除术；（11）术中探查肝硬化中至重度、肿瘤位置较深且最大径＜3 cm、预计切除风险较大的肿瘤可行超声引导下术中射频消融治疗；（12）2～3枚肿瘤，估计肝功能无法耐受全部切除者，行肝切除联合射频消融治疗［3］。术中超声有助于检测肿瘤大小、范围、有无癌栓、子灶等，利于指导手术切除。 得益于外科手术技术日臻完善，目前肝癌手术切除几乎没有手术“禁区”，手术切除率显著提高。一些既往被认为是难切性的肝癌，如位于肝脏1、4a、8、9段等特殊部位的肝癌已有了大宗病例成功切除的报道，如我所报道的前径路不阻断血流的全尾状叶切除术［4］、肝中叶切除术（包括部分及扩大肝中叶切除）治疗中央型肝癌［5］等，手术技巧的娴熟、对肝脏解剖的熟悉以及出血的良好控制是手术成功的关键。逆行切肝术提高了复杂粘连及巨大肿瘤［6］的切除率和手术安全性。肝癌合并胆管癌栓及肝静脉癌栓时，虽然预后不理想，肝静脉癌栓可通过肝静脉侵犯下腔静脉甚至右心房，产生继发性Budd-Chiari综合征、肺梗死等严重并发症，胆管癌栓可引起梗阻性黄疸、加重肝功能损伤，但积极手术切除肝肿瘤、清除胆道和肝静脉癌栓可明显改善患者的生存质量，并延长患者的生存时间。 四、术后并发症的预防 减少对余肝功能的损伤、减少手术后并发症是提高手术安全性的重要环节。尽量减少余肝缺血的时间、保证余肝静脉系统的完整、恢复余肝的正常解剖位置、敞开肝断面等有利于余肝功能的恢复。肝断面及周围需彻底止血、彻底缝合胆瘘，以减少膈下感染、出血等并发症的发生。 由于上述各方面技术的进步，结合术后支持的优化，肝癌手术切除的安全性日益提高，围手术期病死率已经从20世纪80年代的15％下降至现在的3％～5％，我所报道的围手术病死率为1.54%，在一些研究中心围手术期病死率甚至下降至零［7］。 五、术后肿瘤转移复发的防治 现在，外科手术治疗考虑的主要问题不是能不能切除，而是患者能否耐受切除以及能否从手术切除中获益最大，即生存时间最长。目前肝癌肝切除术后总体的5年复发率仍高达70％，复发原因包括肝内转移（真实的复发）或者肝内新发肿瘤的出现［8-9］。肿瘤大小、肿瘤数目和血管浸润是已知的影响肝癌肝切除术后复发及生存的最主要预测指标。如何进一步降低术后肿瘤的转移复发率是进一步提高肝癌手术切除疗效的关键。我所的研究表明，术后预防性化疗栓塞仅对有残癌风险（肿瘤最大径＞5 cm、多发结节、血管侵犯）的患者有效［10］。干扰素-α能延迟术后肿瘤的复发时间，特别是对于肿瘤组织P48阳性的患者［11］。其他研究中心亦报道，过继性免疫疗法（白介素-2和CD3抗体活化的淋巴细胞）可降低切除术后的首次复发率（3年复发率：治疗组为33％，对照组为48％）［12］。虽然术后辅助治疗的相关随机对照研究至今尚未得到最终证实能有效降低术后肿瘤转移复发率的干预措施，但目前仍可采用或值得尝试的治疗措施包括：未能发现的肝内转移灶有可能通过化疗或碘油栓塞、体内放疗、化疗或过继性免疫疗法、分子靶向治疗等予以清除。另外，可以通过使用一些药物来预防或延迟肿瘤的复发，例如干扰素-α等。对术后复发的病例亦可依据肿瘤及肝功能状况采用再次手术切除、挽救性肝移植、放射治疗、射频消融治疗等措施，以延长患者的生存时间。 100多年的肝癌治疗史，手术切除始终占据最重要的地位，将来手术切除仍将在肝癌的治疗中占重要地位。手术切除的安全性、彻底性及有效性仍将不断提高。但以手术切除为主的肝癌外科治疗的模式和重点将有所改变，其作用还可能因其他治疗方法的进步，特别是局部治疗与生物治疗的进步而赋予新的生命力。以手术切除为主的综合治疗将成为肝癌治疗的主要模式。 参考文献 ［1］孙惠川，汤敏，钦伦秀，等.用余肝体积预测半肝切除耐受性的安全标准.中华肝胆外科杂志，2006，12: 366-369 1 |
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