再次肝切除术的适应证及外科技术

第二军医大学东方肝胆外科医院 杨甲梅

再次肝切除术是指肝肿瘤行手术切除治疗后，肿瘤复发需再次行肝切除治疗的手术。良性肝肿瘤手术切除治疗后肿瘤复发者并不多见，现重点讨论原发性肝脏恶性肿瘤行肝切除术后肿瘤复发需再次行肝切除治疗的问题，尤其是再次肝切除术治疗复发性肝细胞癌的问题。

肝切除术一直是肝细胞癌的治愈性治疗方法之一，手术切除指征已扩大到中晚期病例，如合并门静脉癌栓和双侧肝叶多发病灶，然而由于治愈性肝切除术后复发率高，其长期预后仍不令人满意。据报道，肝癌行肝切除术后5年累计复发率为77％～100％，其中80％～95％的复发限于肝脏，此时行肝移植仅能使有限的患者受益，因此肝切除的作用和复发性肝癌的治疗显得更为重要。对于肝内复发性肝癌最常见的治疗方法是经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE），然而肝切除术后复发的患者即使反复TACE治疗，5年生存率也仅为0～27％。在有选择的患者中，有报道称通过再切除治疗复发性肝癌是一种有效的治疗方法，再切除术后5年生存率为37％～70％。我院早期报道了205例复发性肝癌再次肝切除治疗的临床资料，结果显示两次手术后1、3、5、10年总体生存率分别达81.1％、40.3％、19.4％、9.0％，3次手术后则分别为77.5％、29.8％、13.2％、6.6％^［1］。Minagawa等^［2］报道334例肝癌初次肝切除后1、3、5年生存率分别为94％、75％、56％，而67例复发性肝癌第2次切除后分别为93％、70％、56％，两者的生存率无差异（P＝0.64），疗效较满意。

一、复发性肝癌再次手术切除适应证

复发性肝癌再次手术切除的疗效满意，但应严格掌握再次切除的适应证。由于首次肝切除或数次肝切除治疗后患者可能接受过各种局部综合治疗，致使肝脏周围严重粘连，解剖结构改变，肝脏形态已发生变化，余肝中有的肝叶可能已代偿性增大，有的肝叶则已明显萎缩，肝脏周围侧支循环血管建立且丰富，给肝脏的游离显露和肝实质的离断带来较大困难。但是复发性肝癌再次手术切除并非不可行，甚至第2、3、4次肝切除的手术时间和失血量与第1次肝切除无差异。因此，复发性肝肿瘤只要患者全身情况良好，心、肺、肾等重要脏器功能正常，肝功能基本正常，病灶为单发或3个以下，均应考虑再次肝切除。同时鉴于目前复发性肝细胞癌化疗、放疗、局部毁损治疗的疗效均不确切，故对于可切除的复发性肝癌，再次肝切除是治疗的首选。

复发性肝癌可再次手术切除的标准为：无腹水或经利尿后腹水可消失者，且总胆红素＜342 μmol/L；再次切除肝组织量依据总胆红素和吲哚氰绿15 min潴留率（ICGR15）而定。总胆红素水平188.1~324.9 μmol/L或ICGR15≥30％可行限制性肝切除或肿瘤剜除术。总胆红素＜171 μmol/L的患者，如果ICGR15≤10％，则可切除2/3的非肿瘤肝实质；如果ICGR15为10％～19％，则可切除少于1/3的肝实质；对于ICGR15为20％～29％的患者，只可行单个肝段切除或更小的肝切除。只要总胆红素和ICGR15在上述范围内，如肿瘤学上的根治性切除是可能的，这些患者均应选择肝切除术。可切除的肝外侵犯灶或远处转移灶也可选择切除治疗。我院曾总结分析51例肝细胞癌肝外转移灶切除资料^［3］，其中肝切除联合肝外转移灶切除11例；行肝外转移灶2、3、4次手术切除的患者分别有38例、10例、3例，共67例次。被切除肿瘤的发生部位包括胃肠道、肺、腹壁切口、腹腔内和肋骨等。肝外转移再切除组1、3、5、10年总体生存率分别为93.8％、64.9％、28.4％、11.2％；第2次手术后分别为80.4％、32.0％、16.0％、4.3％；13例第3次手术后分别为76.0％、27.9％、13.6％、0，疗效较满意。

二、手术技术

由于复发性肝肿瘤对再次手术切除技术要求高，手术风险大，手术操作必须仔细，止血应彻底，解剖结构及术野中组织器官必须辨明，防止副损伤。

1．粘连分离：肝内复发灶的再次肝切除切口多为原手术切口，切口处腹壁与胃肠道、大网膜多有较紧密粘连，切开腹膜时应紧贴腹壁行锐性分离，以免胃肠道破裂。将腹壁与腹内组织器官间粘连完全分离后，再向镰状韧带方向分离腹壁与肝膈面间粘连，离断该韧带便于向左右两侧肝膈面离断粘连组织，直至左右冠状韧带处。然后，沿肝前缘脏面仔细分离粘连，尽量从两侧开始向中心部位即第一肝门方向进行。当无法辨认第一肝门时，为避免损伤肝十二指肠韧带中的门静脉、胆管和肝动脉结构，可先打开肝胃韧带，在肝左侧尾状叶前方以手指钝性向右侧分离,直至从胆囊床方向穿出；先置橡皮管于该韧带处，用于提拉保护肝十二指肠韧带中的胆管及血管，同时可用于随时阻断入肝血流，控制肝脏破裂时的出血。此时可安全地从肝十二指肠韧带两侧向左右离断粘连组织，从右后可较为容易地显露肝下下腔静脉，直至肝周粘连完全分离，肝脏被彻底游离。

2．确定肝切除术式：肝组织切除量可参考前述术前检查指标，再依据术中所见确定术式。肝内复发灶原则上做局部性肝切除术，以彻底切除肝肿瘤为目的的不规则性肝切除为主。合并轻度肝硬化但质地较软者也可行肝段或亚肝段切除术，同侧复发灶应争取行半肝切除术，左外叶复发灶尽可能行肝脏2、3段切除术，如伴可切除肝外转移灶可同期切除。如肝右后叶即肝脏6、7段或左外叶即肝脏2、3段有明显代偿增大，也可争取行肝左或肝右三叶切除术。在行半肝以上切除时，应尽量缩短肝脏热缺血时间。

3．断肝时的肝血流控制方法：因再次肝切除很难显露肝静脉和建立肝后隧道，不能再在如半肝入肝血流＋肝静脉主干阻断或半肝完全血流阻断^［4］等特殊的肝血流阻断方法下断肝，多数只能采用常温下间歇性第一肝门入肝血流阻断法，有时甚至在无法显露肝十二指肠韧带的情况下行入肝血流阻断。对肝断面和远离第二肝门的直径 5 cm以下复发灶，也可在分离粘连显露肿瘤后，不行肝血流阻断而直接快速切除肿瘤，采取指压、大圆针快速“8”字缝扎肝创面或将创面对拢缝合等方法控制术中出血,或采用超声刀、高压水刀等在低中心静脉压［2～4 mm Hg （1 mm Hg＝0.133 kPa）］ 和Trendelenburg体位（头低仰卧位）状态下直接离断肝实质，切除肿瘤，这样可减少术中出血量和空气栓塞的发生。如果粘连分离后，第一肝门显露良好，应尽可能采用选择性入肝血流阻断，同时在低中心静脉压如阻断肝下下腔静脉下离断肝实质，这样可显著减少术中出血量和避免余肝缺血再灌注损伤，保证患者术后顺利恢复。

总之，对于肝切除后肝肿瘤复发的患者，特别是无瘤间歇期在1年以上和门静脉未被复发肿瘤侵犯者，再次肝切除是首选治疗方法，可获得较其他治疗方法更满意的疗效。

参考文献

［1］杨甲梅.重视复发性原发性肝癌的外科治疗.临床外科杂志，2005，13:129-130.
［2］Minagawa M，Makuuchi M，Takayama T,et al.Selection criteria for repeat hepatectomy in patients with recurrent hepatocellular carcinoma.Ann Surg，2003，238:703-710.
［3］罗祥基,陈汉,吴孟超,等.原发性肝癌术后肝内复发与肝外转移再手术切除疗效分析.中国肿瘤，2005，12:158-160.
［4］杨甲梅,童颖,谢峰,等.半肝血流完全阻断无血肝切除术的临床研究.中华外科杂志，2007，45:186-188.