【稿件编号】 WK2009-0777

【题目】肌电图联合MRI判断脊髓型颈椎病预后的相关性分析

【内容摘要】

目的：探讨肌电图联合MRI检测在评估脊髓型颈椎病患者手术疗效中的应用价值。

方法：选择经临床表现及影像学检查确诊为脊髓型颈椎病的患者，给予常规肌电图检查，选取其中肌电图检查排除合并腕管综合征、肘管综合征等周围神经病变的患者共89例，根据病情采用前路、后路或前后路联合手术，术后进行随访。按照肌电图检查结果与MRIT2W1是否存在高信号进行分类：Ⅰ型：EMG/MRI为-/-，Ⅱ型：EMG/MRI为-/+，Ⅲ型：EMG/MRI为+/-，ⅣEMG/MRI为+/+。根据手术前后JOA分值计算临床改善率，进而将相关数据进行统计学处理，分析彼此的相关性。

结果：肌电图表现为Ⅰ型者36例，Ⅱ型者17例，Ⅲ型者10例，Ⅳ型者26例；术后疗效优42例，良20例，可18例，差9例；各种类型与术后疗效的关系行秩和检验，结果显示：Hc=30.72，P＜0.05，表明不同类型间术后疗效差异具有统计学意义。

结论：肌电图联合MRI检测类型与临床改善率之间存在显著相关性，从而有助于更准确地预测手术效果。

【审稿意见】

该论文针对临床工作中脊髓型颈椎病的预后评估难点，试图以肌电图联合MRI判断脊髓型颈椎病的预后。出发点紧密结合临床实际，但存在以下问题：

（1）肌电图并不像作者所描述的那样检测容易、检测结果可靠，也不是那样能准确反映病变部位、范围和程度，而且检查者的主观因素也能左右检测结果，并不能像目前的影像学检查那样客观。

（2）已有研究表明，CSEP是否异常与术后JOA评分之间无相关性。

（3）脊髓型颈椎病存在高信号的机理尚不明，且其出现的相关因素较多，本文中仅以有无高信号进行分组，可能涵盖了过多的混杂因素。

（4）许多研究表明，脊髓型颈椎病的手术疗效与患者年龄、病程长短、脊髓受压程度、病变节段范围、椎管狭窄率等许多因素有相关性，但本文中分组与各因素统计学结果之间无相关性的分析，很可能是过多的混杂因素造成了分组结果的偏倚。

【终审意见】 退稿

【稿件编号】 WK2009-0805

【题目】双侧下关节突切除及椎间融合治疗退变性腰椎管狭窄症的疗效分析

【内容摘要】

目的：评价腰后路全椎板及双侧下关节突切除减压、自体小关节骨质及cage间植骨融合椎弓根内固定治疗退变性腰椎管狭窄症的手术疗效。

方法：41例患者，男23例，女18例，平均年龄60.3岁，行腰后路全椎板及双侧下关节突切除减压、自体小关节骨质及cage间植骨融合椎弓根内固定手术，平均随访31.5个月，评价其术前及术后随访时的JOA评分、手术效果、放射学检查结果及手术并发症。

结果：术后无内固定物松动、断裂等并发症发生。随访时植骨融合率97.56%，1例患者有腰椎不稳征象。随访时JOA评分较术前有明显提高（P＜0.01），临床优良率为90.24%。手术并发症包括：2例硬脊膜撕裂，1例椎弓根位置偏斜，1例假关节形成。

结论：腰后路全椎板及双侧下关节突切除减压、自体小关节骨质及cage间植骨融合椎弓根内固定治疗退变性腰椎管狭窄症具有良好的临床疗效。

【审稿意见】

腰椎管狭窄是常见的一种疾病，目前有多种治疗方法。后路PLIF是在目前许多医疗机构开展的术式，取得了良好的治疗效果。作为一种更安全的治疗选择，许多脊柱外科医生在进行PLIF手术时，切除下关节突及部分上关节突，充分减压，减少对神经根的刺激。这在临床实践中已成为一个普遍的治疗选择。已有许多有关这方面的论著在不同杂志发表。

总体来看，本文所提技术并无新意，而且本组所有椎管狭窄病例均采用下关节突切除固定融合术，适应证不合理。该论文还存在以下几个问题：

（1）论文中描述：“修剪成小颗粒状骨植入椎间隙前方及两侧，并斜行植入椎间融合器（cage）一枚”。这一描述似否正确？实际临床工作中，是将修剪成小颗粒状骨植入椎间融合器（cage），再椎入椎间隙中。

（2）论文中关于判断植骨融合的描述中，作者陈述了文献[2]判断植骨融合的标准：“坚强融合：融合节段间有连续骨小梁通过，动态位片上节段间相对活动度小于4度；可能融合：融合节段未见连续骨小梁通过，但动态位片上节段间相对活动度小于4度；不融合：融合节段间有明显的间隙，动态位片上节段活动度大于4度。”作者提出，“对于可能融合病例行CT检查以确定是否融合”。实际上，判断植骨融合最好是通过CT扫描，而行后路椎弓根内固定术后，检查动力位X线片判断相对活动度是否可行，值得商榷。

（3）论文中，在关于退变性腰椎管狭窄症下关节空切除的意义的讨论中，一些观点表达是不确切的。真正彻底减压侧陷窝和神经根管，不是切除下关节突就能完成的，重要的是切除部分上关节突。作者对这个部位的解剖的认识欠清楚。这在TILF术式中有详细描述，希望作者参考。

（4）本文未设对照组，得出的结论说服力不够。

（5）英文摘要的书写过于中式化，欠规范，建议请专业人员编辑修改。

【终审意见】 退稿

【稿件编号】 WK2009-0729

【题目】加速康复外科在老年患者急诊胆囊切除中的应用

【内容摘要】

目的：观察加速康复外科理念在老年急诊胆囊切除术患者中的应用效果。

方法：比较传统治疗方法和应用加速康复外科理念治疗的急诊行胆囊切除的老年患者，观察两组患者的进食时间、下地时间、肠道排气时间、术后输液时间、住院时间及术后心肺、手术切口并发症。

结果：所有患者均治愈，没有发生胆漏、黄疸、腹腔出血及腹腔感染等并发症。与加速康复治疗组相比，传统治疗组患者进食时间、下地时间、排气时间、术后输液时间、住院时间明显延长，而心肺并发症、手术切口并发症则无明显差异。

结论：通过应用加速康复外科理念采取适当治疗措施，能减少病人的应激反应，缩短住院时间，加速病人的康复。

【审稿意见】

加速康复外科是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理创伤应激，使病人获得快速康复。研究者探讨了加速康复外科理念在老年急诊胆囊切除术患者中的应用效果，具有一定的创新性，但仍存在以下问题：

（1）本文内容对“快速康复外科”的概念比较模糊。

（2）本文对加速康复外科理念对急诊患者围手术期的处理方法描述较简单笼统。目前尚未见对老年急诊胆囊切除的加速康复外科理念的相关循证医学证据支持。

（3）本文观察结果简单，有差异的指标不多，缺乏对应激相关指标的观察。

（4）分析结果发现：存在差异的多为人为可以影响的因素，如患者进食时间、下地时间、术后输液时间等，而患者的心肺并发症、手术切口并发症等则无明显差异，是否与观察结果的选取有关？

（5）文中肛门排气时间两组均为2天，为何还存在统计学差异？

【终审意见】退稿

【稿件编号】 WK2009-0509
【题目】自发性硬脊膜外血肿的诊治及预后分析
【内容摘要】
       目的 探讨自发性硬脊膜外血肿的病因、临床特点以及预后影响因素。
       方法 回顾性分析自2001年以来收治的11例患者的诊治过程及预后情况。所有病例均行MRI检查，均采用后正中入路椎板切开血肿清除术，发病至手术时间为5小时～7天，术前神经功能障碍按ASIA分级：A级5例，B级3例，C级2例，D级1例。8例脊髓运动功能完全损伤，截瘫时间持续3～36小时。
       结果 出血原因3例为血管畸形，1例为静脉丛出血，1例为服用抗凝药物，其余6例原因不明。MRI均能准确显示病变。无手术并发症。术后随访3个月～7年，均无再出血。术后神经功能障碍按ASIA分级：E级8例，D级2例，C级1例。3例脊髓神经功能未能完全恢复的患者均为术前脊髓完全性损伤且截瘫时间超过12小时的患者。
       结论 自发性硬脊膜外血肿的病因尚不明确，MRI是首选且有效的检查方法，预后相关因素为术前脊髓功能损伤情况和脊髓神经功能完全损伤持续时间。及时的脊髓减压手术是改善预后的关键。
【审稿意见】
       部分自发性硬脊膜外血肿的具体病因不详，其预后也受不同因素干扰，值得深入讨论和分析。因此，本文选题是合理的。
     （1）本文属于回顾性研究，作者列出了11例患者的详细资料，对于预后的判定采用AISA分级，资料完整、可信，思路清晰。
     （2）文中叙述有3例患者明确诊断为脊髓AVM出血，但未说明是否进行了脊髓DSA检查？同时，文中叙述3例脊髓AVM均被完整切除血管团，亦未说明是否进行了DSA检查。作者应提供这方面的资料或作出相应说明。脊髓AVM手术难度大，出血后急性期手术并不一定要同时行畸形血管团切除，如果血管团位于脊髓后方，可以尝试切除。
     （3）文中“讨论”部分提及椎管内肿瘤可以引起自发性硬脊膜外血肿，请具体说明是何种肿瘤？是指海绵状血管瘤吗？
     （4）文中提到的“动静脉瘤”是如何判断确定的？以“血管畸形”或“畸形血管”来表述似更妥。
     （5）文中以本组2例发病至手术时间分别为46小时和7天的患者也能恢复正常为依据，认为“发病至手术时间这一因素与预后无关”。以2例患者的情况尚不足以得出这一结论。
     （6）如果能复习近10年国内外文献报道的自发性硬脊膜外血肿病例，结合本组病例进一步地加以深入分析，将提高本文的学术价值。
【终审意见】 对上述意见作出适当说明，修改、补充相应内容后，可按“诊治经验”刊发。

【稿件编号】WK2009-0728

【题目】乳腺巨大叶状肿瘤一例

【内容摘要】

患者女性，49岁，因左乳进行性增大6个月，红肿热胀4个月，于2008年10月30日入院。患者6个月前始发现左乳内上象限有一小枣样大小的结节，无疼痛。包块呈进行性快速增大。查体：左乳巨大，约18cm×18cm×18cm大小，表面红肿，可见怒张的静脉，扪诊质地较硬，有热感，无触痛，无波动，可轻微活动。腋窝淋巴结未扪及肿大。CT示左乳内见巨大类圆形软组织密度灶，其内密度均匀，CT值约35HU，似有包膜，未侵及皮肤和胸肌。双肺纹理清晰，纵隔内未见肿大的淋巴结。肿瘤标志物CA15-3、CA12-5均在正常范围。血常规无异常。穿刺细胞学考虑叶状肿瘤。于2008年11月2日行全乳切除，术中见肿瘤包膜完整，未侵及皮肤及胸壁肌肉。Z形皮瓣关闭切口。术后恢复顺利。术后病理诊断：低度恶性叶状肿瘤。随访6个月，无复发。

【审稿意见】

（1）乳腺叶状肿瘤是乳腺双组织源性肿瘤，临床并不少见，但本文报告的巨大叶状肿瘤较少见。作者结合病例，对乳腺叶状肿瘤的来源、分类、临床表现、治疗及预后进行了综合讨论，但内容缺乏新意。

（2）文中提及组织学分类标准：良性肿瘤分裂象少于10个/HP。根据WHO乳腺叶状肿瘤分级标准，应为0～4个/10HPF更常用。

WHO乳腺叶状肿瘤的分级标准是：①良性叶状肿瘤：肿瘤呈膨胀性生长，间质细胞明显增生，排列稀疏，细胞无或轻度异型，核分裂0～4个/10HPF，无出血、坏死。②交界性叶状肿瘤：肿瘤呈膨胀性生长或部分浸润性生长，间质细胞过度生长，细胞中度异型，核分裂5～9个/10HPF，可见小片出血、坏死。③恶性叶状肿瘤：肿瘤常为浸润性生长，间质细胞显著过度生长，细胞多型性明显，可伴异源性分化，核分裂≥10个/10HPF，可见大片出血、坏死。

（3）放疗、化疗问题：文中提出放疗可以降低局部复发率和减轻复发后疼痛，化疗选择蒽类药物以及氟脲嘧啶是取有效的。事实上，全身辅助化疗的作用目前尚不清楚，一般认为该病对化疗不敏感，目前没有证据显示化疗能降低复发率或病死率，对于复发肿瘤扩大切除后可以考虑辅助性放疗。

【终审意见】不拟刊用

【稿件编号】WK2009-0745

【题目】分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术治疗复杂性肛瘘的临床研究

【内容摘要】

目的：探讨分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术治疗复杂性肛瘘的有效性和安全性。

方法：采用前瞻性研究，运用样本估计。根据诊断分类标准及排除、纳入标准纳入病例100例。试验组50例采用“分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流”术式，对照组50例采用“切开挂线术”。对两组主观性和客观性指标进行对比研究。

结果：试验组一次手术痊愈49例，显效1例，经术后修正痊愈，痊愈率100%，随访期内无复发。对照组一次手术痊愈44例，显效5例，有效1例，痊愈率88%，随访期内6例复发，复发率12%。两组术后肛门失禁，肛门狭窄、移位、变形等方面均有统计学差异（P＜0.05）；肛管直肠压力和直肠感觉和肛门节制功能检测结果：两组术前比较P＞0.05；两组术前术后差值比较，P＜0.05；试验组术前术后比较，P＞0.05；对照组术前术后比较，P＜0.05；两组术后比较，P＜0.05。

结论：与对照组相比，本术式具有治愈率高，复发率低，术后愈合时间短，瘢痕小，手术微创等优点。试验组在肛门功能保护方面明显优于对照组。

【审稿意见】

（1）肛瘘手术治疗的效果与肛瘘的类型和复杂程度有关。简单的肛瘘仅行瘘管切除即可，复杂的肛瘘手术则很困难。本研究对于最基本的肛瘘类型也没有交待。

（2）作者指出，该项研究为前瞻性研究。那么，如何选择患者入组？条件和标准是什么？是否有临床试验的论证？是否有伦理委员会批准及患者签字？

（3）本研究试验组痊愈率为100%，已经远远超过国际标准，令人难以置信。随访率达到100%，亦令人生疑。本组病例平均随访时间（7.2±1.5）个月也不能说明问题，一般以随访3年或5年为标准。

（3）本文对手术方式的叙述欠清楚。“分段开窗旷置结合切挂线置管引流术”具体怎么做？有何创新点？可以采用图解的方式加以说明。

（4）患者出院前一天采用腔内超声检测，也是一个相对时间，每个患者住院时间不同，具体在术后哪天检查？如何做到两组数据间检查结果具有可比性？

（5）本研究所有患者均采用“腰俞穴位麻醉”，何谓“腰俞穴位麻醉”？这种表述不利于学术交流。

（6）本文讨论中引用元代以来的传统中医理论以及现代中医外科的相关研究，以此为依据来说明本项前瞻性研究的创新性，循证依据不足。

【终审意见】不拟刊用