请各位专家学者予以支招，看我们还能为他做些什么？

病史摘要.doc (2010-02-08 09:51,  0.024 M) 该附件被下载的次数 14

希望各位老师、专家看后能够不吝指教，多多发言

我在好医生网站论坛也上传，希望更多的专家能够关注、指教。

回复ycliqigang：
（一）该病例的确复杂，在消化科和普外科多次就诊均无法确诊，建议请风湿免疫科、内分泌科会诊。就目前提供的病例资料，无法提出更多具体意见，即使是会诊意见也很难写出。
（二）从杂志角度来讲，此例病人诊断不明，亦无治疗结果，需要在临床检查和治疗过程中明确诊断并取得确定的疗效后，才能作为临床病例报告整理成文，也才能对治疗过程及疑难病例的特点进行总评。

      （一）ycliqigang站友：您在其他网站上传这个病例资料后，目前讨论情况如何？希望您能转帖过来，或者把有关情况向大家通报一下，以便于大家开展深入讨论。
      （二）各位站友：（1）这个病例还应提供哪些资料，才能开展深入的病例讨论？（2）就目前提供的病例资料而言，您有何见解？希望大家踊跃发表意见。

       或许，有的站友认为这个病例的资料还不全面，不值得讨论或难以发表意见。
       或许，有的站友觉得自己的临床经验还不够，还难以参与、介入到这种讨论之中。
       但我想，“讨论”的要义在于广开言路、畅所欲言、充分沟通，正确与否其实并不重要，因为这并不是真正意义上的临床病例会诊；重要在于，大家各抒己见、充分交流、共同提高。如果大家只是把自己当成“看客”，缺少必要的回应和讨论，那么这种帖子就没什么意义了。不是么？

      感谢本杂志编辑部主任杨子明教授能够对该病例的眷顾，我想更应该感谢的病例中的患者，虽然目前对其诊断、治疗未能明确，希望在杨教授的倡导下，在中华外科的专家们的讨论中，解决患者的病痛，为患者服务。

为什么不考虑Crohn病？
1）腹痛
2）腹泻
3）营养障碍，进行性消瘦。白蛋白轻度降低，
4）发热
5）低钙低钾，是由于长期肠道吸取不良及腹泻丢失双重作用导致。
6）中毒性肠管扩张。回盲部肠管壁环形增厚
7）服用柳氮磺胺吡啶有效，
8）腹腔镜子无法完全排除未全层浸润的肠管腔面内层炎症。

第二次：

先明确病因,才谈得上对因治疗,在未明确病因之前就只能这样对症处理.

另外,甲状腺有没有问题? 滤泡旁细胞癌（para-follicularcellcarcinomao　thyroid）因其分泌肠血管活性肽、血清素有时可表现为严重腹泻、腹痛. 营养不良,消瘦. 且有时可和皮质醇增多症同时存在.导致血中醛固酮浓度增高而出现低钾. 但虽其分泌降钙素. 一般不引起低钙. 且病史已一年.其恶性度高, 没有转移不好解释.

疑难病史摘要

患者，男，27岁，已婚，重庆永川农民。2009年2月，患者因进食辛辣食物后开始出现腹胀、腹泻，偶有腹痛，无便血等症状，多次自行服用抗生素后腹泻好转。上述症状常于进食辛辣食物后反复出现。于第三军医大学附属大坪医院行腹部平片，提示肠炎或反射性肠郁张。腹部B超提示：肝稍大，回声稍增多，脾稍大，肠管扩张。由于无明显好转，于3月10日在重庆医科大学附属第一医院行肠镜检查，提示慢性结肠炎，诊断“溃疡性结肠炎”，予以柳氮磺胺吡啶等服用后好转出院。出院后由于发热，在重医附一院行胸片后，诊断“双下肺炎”，予以抗感染治疗，并停用柳氮磺胺吡啶，再次出现腹泻，再次服用柳氮磺胺吡啶，腹泻无明显好转，进行性消瘦，双下肺炎逐渐治愈。于8月5日再次因营养障碍，腹泻于重医附一院消化内科住院，诊断：1、消瘦待查：结核性腹膜炎？肠结核？2、特发性血小板减少性紫癜？3、真菌性食管炎。患者出现持续性低钾，低钙，白蛋白轻度降低，血常规白细胞升高，最高12.41×10⁹/L，中性粒细胞比例升高，最高90.2%，血小板计数降低，最低时6×10⁹/L。8月13日骨髓检查提示增生性骨髓象，血小板少见。凝血象基本正常。8月14日检查血小板抗体IgG 36.1%（1.5-18.3%），IgM 79.2%（0.3-14.6%）。多次检查血沉均正常。检查HIV抗体、梅毒抗体、丙型肝炎抗体均为阴性。乙肝标记物：HbsAg（+）。抗核抗体谱均为阴性。大便检查：酵母样菌（1+）。胃镜检查：食管炎（真菌性）HP（++）；腹部B超：1、胆囊息肉样病变2、脾稍大3、双肾实质回声增强；全腹增强CT：结肠及部分空回肠明显扩张、积液、回盲部肠管壁环形增厚，考虑炎症。给予抑酸、抗真菌、抗炎、保护肠粘膜、补钾、输注血小板、升血小板药等对症支持治疗，诊断性抗结核治疗1月（异烟肼、利福平、乙胺丁醇，剂量不详）后患者病情无明显好转，2009年09月23日入重庆医科大学附属永川医院，入院查体：T：37.2℃，P：93次/分，R：20次/分BP：115/71mmHg，发育正常，营养极差，极度消瘦，全身衰竭，平车推入病房。神清神萎，皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。心肺无阳性，舟状腹，右下腹及脐周有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未扪及，脾大，双肾无叩痛，。

辅助检查：随机指血糖：6.8mmol/L。心电图：T波改变。C反应蛋白17.4（0-3），AFP、CEA、CA125、肿瘤相关物质检测均为阴性。入院诊断：腹泻待查：结核性腹膜炎？入院后给予病危留伴、补钾及营养支持等治疗。 2009年09月29日患者要求出院。出院后继续营养支持，2009年11月13日再次入院，入院后给予外科护理常规，完善相关检查，于11月18日电子鼻咽喉镜提示：1 会厌结核。2 真菌感染待排。于12月02日在持硬麻下行腹腔镜探查，术中见胃肠道未见异常，肠系膜广泛淋巴结肿大，取淋巴结组织送病检，病检结果为肠系膜反应性淋巴结增生。并给予补钾、补液、营养支持、抗感染及诊断性抗痨治疗等。既往史：5年前，曾因胸水于重庆市永川区人民医院，诊断为"结核性胸膜炎"，给予抗痨治疗5月后好转出院。3年前再次因胸水入重医附一院，诊断同前，抗痨治疗10月。曾有乙肝病毒携带史。个人史：生于永川，曾因工作短暂停留北京、深圳等地。否认血吸虫疫水接触史；吸烟、喝酒6-7年，10支/天，2-7瓶/天。婚育史：已婚，育有一女，爱人及子女均体建。家族史：父母均在，姐姐有乙肝病史。2009年12月15日出院。出院后间断门诊肠外营养，低钾、低钙血症不能纠正，并有口周发麻。间断予以补充，咽喉部时有白色分泌物，服用头孢哌酮钠舒巴坦钠及氟康唑后好转。目前主要的问题是1.低钾、低钙的原因？如何明确及治疗？2.患者目前没有腹泻、进食可，但是仍然消瘦，支持差，原因是什么？

北京中日友好医院普外科王正康教授点评意见：
       根据病历所述临床表现与手术所见，不支持“溃疡性结肠炎”与“腹腔结核”的诊断。
       此病人应注意有无胰腺APUD瘤，主要是血管活性肠肽瘤存在。其主要表现是WDHA综合征（水泻、低血钾、无胃酸），此病人有相符处。建议PET-CT检查有无胰腺肿瘤及肝转移，胃液分析检查是否胃酸过低，多次测定空腹血清VIP(血管活性肠肽)是否升高。若证实为VIP瘤，应手术切除。术前可试用奥曲肽治疗。
       若经检查可除外VIP瘤，建议请肾内科会诊除外肾病引起的低血钾。另非遗传性错构瘤性息肉病（Cronkheit-Canada综合征）也可引起水泻、低蛋白、低血钾，但此病人肠镜未见息肉。